Artrose do ombro (Omartrose)

Definição: A artrose corresponde a uma lesão intra-articular que afeta as superfícies cartilagíneas (cabeça do úmero e glenoide da omoplata no caso da omartrose).

A abrasão da cartilagem articular provoca um atrito anormal dentro da articulação, levando progressivamente à destruição da cartilagem.

Numa articulação saudável, a cartilagem desliza de forma homogénea entre as duas superfícies articulares.

Em caso de artrose, é o osso situado sob a cartilagem que roça no osso do outro lado da articulação (já não existe cartilagem que permita um deslizamento fluido).

Este atrito anormal osso/osso provoca alterações articulares sob a forma de geodes, osteófitos, deformação da articulação, fragmentos livres intra-articulares…

Fisiologia

A articulação glenoumeral é a mais móvel do corpo humano. A cartilagem articular permite um deslizamento fluido e indolor entre a cabeça umeral e a glenoide da omoplata. Em caso de artrose, esta função é alterada, provocando dor e limitação funcional.

O atrito articular osso/osso provoca alterações articulares, inicialmente com fenómenos irritativos e inflamatórios, que podem evoluir para deformações articulares importantes. As manifestações clínicas são dominadas pela dor, mas também pela rigidez ou pelos bloqueios articulares.

As dores

Na artrose do ombro, a dor é muito variável e imprevisível.

Com efeito, ao contrário das articulações dos membros inferiores (anca e joelho), o peso do corpo não assenta nos ombros. Por isso, as solicitações são menores e as dores são frequentemente mais ligeiras e mais bem toleradas.

Podem, assim, existir alterações artrósicas muito importantes e avançadas associadas a pouca dor ou limitação funcional.

E, pelo contrário, alterações artrósicas muito ligeiras ou moderadas associadas a dor e a uma repercussão funcional importante.

Também podem existir sensações de descargas elétricas ou de bloqueio súbito da articulação, que correspondem frequentemente a fragmentos livres intra-articulares que ficam presos na articulação.

Localização das dores

As dores situam-se muito frequentemente na parte anterior da articulação glenoumeral e, mais raramente, na parte posterior.

Irradiação das dores

As dores podem por vezes projetar-se na omoplata, na parte posterior do ombro, mais raramente na região lateral do ombro ou irradiar para o braço.

Fatores desencadeantes

As dores podem surgir durante os movimentos de elevação do braço, mas também frequentemente nos movimentos de rotação externa ou interna.

De notar que as dores são frequentemente ligeiras, ou mesmo ausentes, em repouso, com um aumento por vezes muito importante durante a mobilização do ombro, nomeadamente em gestos reflexos.

A intensidade das dores e a sua relação com os diferentes movimentos dependem frequentemente da localização da artrose, da eventual presença de osteófitos e de fragmentos livres intra-articulares.

A incapacidade funcional

Trata-se da limitação da mobilidade da articulação do ombro, geralmente associada a uma incapacidade de utilização funcional do membro superior.

É o principal sintoma que leva à consulta e é frequentemente mais importante e mais frequente do que a dor.

Na maioria dos casos, a diminuição da mobilidade articular ocorre progressivamente ao longo de vários meses ou mesmo anos.

Com efeito, como as dores são frequentemente moderadas, os doentes adaptam-se de forma significativa à diminuição da mobilidade.

Por vezes, os doentes utilizam o braço do lado saudável para realizar as atividades ou recorrem a uma cadeira/escada para alcançar objetos em altura.

Consoante a localização dos osteófitos e da deformação articular, os bloqueios podem ocorrer ao elevar o braço ou nos movimentos de rotação, nomeadamente ao colocar a mão atrás das costas ou em rotação externa.

A perda de mobilidade e de função evolui, assim, frequentemente de forma lenta, enquanto as dores são variáveis.

Por este motivo, os doentes apresentam-se frequentemente com sinais radiológicos de artrose muito avançada.

A artrose do ombro é, por isso, muitas vezes bem tolerada durante muito tempo.

As causas da omartrose são múltiplas e frequentemente multifatoriais, mas as mais frequentes são as seguintes:

• Microtraumatismos repetidos: trabalho de esforço, desportos de contacto…
• Traumatismos mais ou menos antigos
• Fraturas articulares: fratura da glenoide da omoplata ou fratura da cabeça umeral
• Antecedentes de cirurgia do ombro nomeadamente a céu aberto
• Osteonecrose da cabeça umeral: contexto de alcoolismo, tratamento prolongado com cortisona…
• Rotura antiga da coifa dos rotadores: descentragem do ombro…
• Instabilidade do ombro com luxações recorrentes

Exame clínico

O exame clínico revela sobretudo uma perda de mobilidade com diminuição das amplitudes articulares.

Não existe uma relação direta entre a importância da artrose (deformação da articulação) e a importância da perda de função.

Não existe um teste clínico específico que evidencie a artrose da articulação glenoumeral.

Em contrapartida, é importante testar os tendões da coifa dos rotadores do ombro afetado.

A avaliação da coifa dos rotadores faz parte da avaliação pré-operatória, caso se considere uma intervenção cirúrgica posterior.

(ver lesão da coifa dos rotadores)

Exames complementares de diagnóstico

Radiografia convencional: de frente, de perfil, em rotação interna/externa

Fornece uma grande parte das informações necessárias para avaliar a artrose do ombro:

• Diminuição da interlinha articular (entre a cabeça umeral e a glenoide da omoplata)
• Condensação do osso subcondral
• Osteófitos (inferior, anterior, posterior…) - interesse +++ das radiografias em rotação interna/externa
• Forma da cabeça umeral (achatamento, perda de esfericidade…)
• Geodes, lacunas intraósseas
• Centragem da cabeça umeral (a descentragem com elevação sugere uma lesão associada da coifa dos rotadores)
• Avaliação do capital ósseo (sobretudo na glenoide da omoplata)

Ecografia do ombro (US)

Trata-se de um exame pouco invasivo que permite explorar as estruturas tendinosas e musculares do ombro.

Como este exame depende muito do operador, apresenta uma fiabilidade diagnóstica relativamente baixa.

A ecografia tem relativamente pouco interesse no diagnóstico da artrose do ombro, pois avalia essencialmente os tecidos moles e muito mal as superfícies ósseas ou articulares.

Permite avaliar o estado da coifa dos rotadores, procurando uma lesão mais ou menos antiga e retraída dos tendões.

Artro-TAC ou artro-RM (o exame mais completo)

Durante este exame, é injetado produto de contraste na articulação do ombro (entre a cabeça do úmero e a omoplata), seguindo-se uma TAC ou uma RM.

A distribuição do produto de contraste na articulação permite uma visualização perfeita dos diferentes tendões da coifa dos rotadores, bem como das estruturas ósseas, cartilagíneas e ligamentares.

É o exame de referência para avaliar a artrose do ombro e as eventuais lesões associadas.

Permite detetar lesões de condropatia em fases pouco avançadas, bem como lesões de desgaste polar, nomeadamente posterior ou anterior, que não seriam visíveis nas radiografias convencionais.

Permite estimar de forma muito mais fiável a eventual deformação da cabeça do úmero.

Avaliação do capital ósseo, nomeadamente na glenoide da omoplata e na cabeça umeral (elemento indispensável antes da implantação de uma prótese articular).

Avaliação dos tendões da coifa dos rotadores e, em caso de rotura, estimativa da atrofia muscular, da amiotrofia e do grau de retração…

Classificação do grau de condropatia (estádio I a IV) e da eventual artrose.

Numa primeira fase, depende da intensidade da dor, dando-se prioridade ao tratamento dos diferentes sintomas (tratamento sintomático).

Numa segunda fase, a fisioterapia é fundamental para reduzir a incapacidade funcional e recuperar o máximo de autonomia.

Tratamento medicamentoso

• Analgésicos de nível 1 ou 2 (raramente de nível 3): a escolha do tratamento depende essencialmente da intensidade das dores, mas também da tolerância aos diferentes analgésicos (paracetamol, tramadol, codeína…)
• Anti-inflamatórios não esteroides: Tratamento a instituir durante 5 a 10 dias, associado ou não a protetores gástricos (IBP). Evitar o tratamento prolongado com anti-inflamatórios.

A imobilização

A imobilização do ombro é feita com um imobilizador ortopédico, também designado ortótese com o cotovelo junto ao corpo.

Esta imobilização só deve ser utilizada em caso de dores muito intensas ou mal controladas pelos diferentes analgésicos e deve ser evitada tanto quanto possível.

Na prática, esta imobilização é utilizada essencialmente durante crises de artrose, que podem ser muito dolorosas.

A duração da imobilização deve ser a mais curta possível para evitar agravar a anquilose e a eventual rigidez articular.

A crioterapia

A crioterapia, ou aplicação de gelo, consiste na aplicação de frio em contacto com a zona dolorosa várias vezes por dia.

Tem um efeito simultaneamente analgésico e anti-inflamatório para combater as crises de artrose.

Pode ser realizada em casa com dispositivos vendidos na farmácia ou, mais simplesmente, com sacos de ervilhas congeladas (que se adaptam à forma do ombro).

Em caso de crise de artrose, recomenda-se aplicar gelo pelo menos 4 a 5 vezes por dia.

A infiltração de cortisona

Consiste numa injeção de cortisona na articulação glenoumeral, em contacto com as superfícies ósseas.

Idealmente, esta infiltração de cortisona é realizada sob controlo fluoroscópico com artrografia, para garantir o correto posicionamento da agulha antes da injeção do produto.

É importante referir que esta infiltração trata os sintomas e as repercussões da artrose, mas nunca a sua causa.

A infiltração pode ser muito eficaz no alívio da dor e da inflamação durante uma crise de artrose.

É sobretudo eficaz em caso de artrose inicial e pouco avançada, permitindo uma recuperação funcional e uma melhoria das amplitudes articulares.

Em contrapartida, em caso de artrose avançada com deformação articular, os resultados funcionais são menos evidentes.

A escolha do tratamento é feita caso a caso e depende de numerosos fatores clínicos e de exames complementares.

A duração da evolução dos sintomas, a importância das manifestações clínicas, a resposta aos diferentes tratamentos realizados anteriormente e as lesões observadas nos exames de imagem são fatores que ajudam na escolha terapêutica.

As dores e a incapacidade funcional são elementos fundamentais, pois têm uma repercussão direta no dia a dia: diminuição da autonomia, necessidade de ajuda nos gestos da vida corrente…

Indicações cirúrgicas

O tratamento cirúrgico da artrose do ombro consiste na implantação de uma prótese articular. O princípio desta intervenção cirúrgica é substituir as estruturas ósseas e cartilagíneas danificadas por implantes protésicos fixados no osso.

Quando realizar uma intervenção cirúrgica?

• Em caso de dores persistentes não aliviadas pelos diferentes tratamentos conservadores (analgésicos, fisioterapia, infiltração…)
• Em caso de limitação funcional, bloqueio articular e perda de autonomia (utilização do braço afetado)

Existem dois grandes tipos de prótese articular do ombro, que visam restabelecer a função e a mobilidade da articulação.

As próteses ditas anatómicas preservam a anatomia fisiológica do ombro, com um componente protésico convexo ao nível da cabeça do úmero e um componente côncavo ao nível da glenoide da omoplata.

Pelo contrário, as próteses ditas invertidas modificam a anatomia fisiológica, colocando um componente protésico côncavo ao nível da cabeça do úmero e um componente convexo ao nível da glenoide da omoplata.

A escolha do tipo de prótese (anatómica/invertida) é feita em função da avaliação pré-operatória (artro-TAC ou artro-RM) e depende de múltiplos fatores, nomeadamente das lesões associadas da coifa dos rotadores, da importância das deformações articulares, em particular da glenoide da omoplata, e de eventuais subluxações articulares…

O planeamento pré-operatório assistido por computador ajuda a posicionar os implantes protésicos de forma ideal, visando o melhor resultado funcional possível.

O papel da fisioterapia na artrose do ombro é diminuir a dor e recuperar a função articular.

Fase aguda (crise de artrose)

• Massagens: relaxamento muscular para evitar contraturas reativas
• Crioterapia: efeito analgésico e anti-inflamatório
• Mobilização suave: descoaptação, relaxamento e alongamento
• Acupuntura, ondas de choque, mesoterapia…

Fase crónica

• Combater a elevação e o posicionamento anterior do ombro
• Combater as contraturas musculares
• Recuperação das amplitudes articulares
• Sincronização dos músculos para um movimento harmonioso

Após a intervenção cirúrgica

A fisioterapia é fundamental após a colocação de uma prótese do ombro. Adapta-se progressivamente à cicatrização (mínimo de 4 a 6 meses).

Programa detalhado: Fisioterapia para a artrose do ombro.

Como qualquer intervenção cirúrgica, a colocação de uma prótese do ombro anatómica ou invertida pode apresentar riscos de complicações durante ou após a cirurgia.

Os riscos mais comuns são:

• Riscos de infeção
• Hemorragias
• Descolamento da prótese
• Lesões nervosas
• Algodistrofia ou fenómenos inflamatórios

São tomadas todas as precauções para minimizar ao máximo estes riscos ao longo de todo o percurso operatório (assepsia rigorosa, hemostase cuidadosa, antibioterapia intraoperatória…)