Próteses do ombro

As próteses ditas «anatómicas» caracterizam-se por preservar as relações fisiológicas da articulação glenoumeral (ombro).

Isto significa que, ao colocar a prótese, os implantes mantêm, por um lado, a esfericidade da cabeça do úmero e, por outro, a forma côncava (escavada) da glenoide da omoplata.

O objetivo da intervenção é remover a cartilagem danificada da cabeça do úmero e da glenoide da omoplata e substituí-la pelos diferentes componentes da prótese (revestimento das superfícies).

Nota: a colocação de uma prótese anatómica só pode ser considerada se os tendões da coifa dos rotadores estiverem íntegros e funcionais (avaliação por artro-TAC ou artro-RM). Em caso de lesão da coifa dos rotadores, este tipo de prótese não poderá, em caso algum, ser funcional.

1. As diferentes próteses anatómicas

Existem diferentes variantes dos implantes das próteses anatómicas, tanto na parte umeral como na parte escapular.

Quanto ao implante umeral:

Trata-se da parte da prótese introduzida na cabeça do úmero. Algumas próteses possuem uma haste inserida no canal do úmero, enquanto outros implantes não têm haste e são fixados na região metafisária.

O objetivo destes implantes umerais sem haste é essencialmente preservar o capital ósseo para uma eventual cirurgia de revisão (consoante a vida útil da prótese).

Quanto ao implante glenoideu:

Trata-se da parte implantada na glenoide da omoplata, a parte mais frágil e suscetível ao desgaste das próteses anatómicas.

O componente glenoideu é fixado à glenoide da omoplata com cimento cirúrgico após preparação da superfície, ou com parafusos nos implantes que possuem uma base metálica (implantes com metal-back).

Em alguns casos, é possível não colocar um componente glenoideu, falando-se então de hemiartroplastia.

Algumas próteses (por exemplo, em pirocarbono) possuem um índice de deslizamento próximo do da cartilagem, permitindo evitar o desgaste da glenoide da omoplata. São utilizadas mais frequentemente em doentes jovens com uma lesão de artrose isolada na cabeça do úmero.

2. A intervenção cirúrgica

• É uma intervenção cirúrgica realizada «a céu aberto», que exige uma incisão de 8 a 10 cm na parte anterior do ombro.
• O tipo de prótese anatómica é decidido antes da intervenção, de acordo com o planeamento, nomeadamente quanto aos implantes com ou sem haste umeral e ao tipo de fixação glenoideia.
• O internamento pós-operatório dura geralmente entre 2 e 5 dias, consoante o doente, e na maioria dos casos não é necessária uma estadia num centro de reabilitação.
• A imobilização pós-operatória é feita com uma ortótese com o cotovelo junto ao corpo durante 45 dias, correspondentes à cicatrização tendinosa.

Fisioterapia pós-operatória:

É iniciada no primeiro dia pós-operatório, para mobilização articular precoce sem trabalho ativo de mobilização do ombro.

O principal objetivo é recuperar a flexibilidade articular e combater as retrações capsulares e as tensões musculares criadas por meses, ou mesmo anos, de dores e de limitação funcional.

O trabalho ativo e contra resistência começa a partir do D45 e prossegue até aos três meses.

É imperativo evitar o trabalho em rotação externa durante os primeiros 45 dias.

Acompanhamento pós-operatório em consulta:

Ao 1.º mês, aos 3 meses e aos 6 meses

As próteses ditas «invertidas» caracterizam-se por modificar as relações fisiológicas da articulação glenoumeral (ombro).

Isto significa que, ao colocar a prótese, o implante umeral apresenta uma forma côncava (normalmente esférica) e o implante na glenoide da omoplata apresenta uma forma esférica (fisiologicamente escavada).

O objetivo desta inversão das relações articulares fisiológicas é permitir simultaneamente a lateralização e o abaixamento do centro de rotação do ombro, aumentando assim a tensão do músculo deltoide.

É graças ao músculo deltoide que esta prótese invertida pode funcionar na ausência dos tendões da coifa dos rotadores.

Com efeito, a escolha de uma prótese invertida é feita em casos de artrose do ombro geralmente associados a uma lesão importante, ou mesmo irreparável, da coifa dos rotadores.

Neste caso, os músculos e tendões do ombro (coifa dos rotadores) já não conseguem assegurar a função motora para a mobilização do ombro (elevação anterior e lateral), pelo que o músculo deltoide tem de assumir essa função para realizar os diferentes movimentos do ombro.

É o aumento da tensão do deltoide que permite utilizá-lo melhor e potenciar os movimentos.

Tal como nas próteses anatómicas, o princípio da intervenção é remover a cartilagem danificada das superfícies articulares e substituí-la pelos diferentes implantes protésicos.

1. Os diferentes implantes

O implante umeral:

É geralmente composto por uma haste situada no interior da diáfise do úmero, que permite a fixação tanto ao nível da diáfise como da epífise do úmero.

De notar que também existem implantes com hastes curtas ou mesmo sem qualquer haste no canal umeral.

A fixação destes implantes ao osso é geralmente mecânica, sem adição de cimento cirúrgico.

Com efeito, os implantes cirúrgicos são revestidos com uma camada especial de hidroxiapatite, que favorece a integração da prótese em contacto com o osso (é o sistema mais utilizado atualmente).

Em alguns casos de fragilidade óssea, pode ser necessário fixar a prótese com cimento cirúrgico.

O implante glenoideu:

Tem uma forma esférica (1/2 esfera), que é fixada à parte escavada ou plana da glenoide da omoplata.

A fixação deste implante glenoideu é feita através de um pino central associado a vários parafusos de titânio bloqueados no osso.

A adição destes diferentes parafusos permite uma estabilidade e uma fixação ideais do implante protésico ao osso.

Nota: é interposto um inserto de polietileno (uma estrutura plástica muito rígida) entre os dois componentes metálicos da prótese, para favorecer tanto a estabilidade como o deslizamento entre os 2 elementos da prótese. O objetivo é evitar o atrito metal-metal, privilegiando o par metal-polietileno (PE).

2. A intervenção cirúrgica

• É uma intervenção cirúrgica realizada «a céu aberto», que exige uma incisão de 8 a 10 cm na parte anterior ou anterolateral do ombro.
• O tipo de prótese invertida é decidido antes da intervenção, de acordo com o planeamento, nomeadamente quanto aos implantes com ou sem haste umeral e ao tipo de fixação glenoideia.
• O internamento pós-operatório dura geralmente entre 2 e 5 dias, consoante o doente, e na maioria dos casos não é necessária uma estadia num centro de reabilitação.
• A imobilização pós-operatória é feita com uma ortótese com o cotovelo junto ao corpo durante 45 dias, correspondentes à cicatrização tendinosa e muscular.

Fisioterapia pós-operatória:

É iniciada no primeiro dia pós-operatório, para mobilização articular precoce sem trabalho ativo de mobilização do ombro.

O principal objetivo é recuperar a flexibilidade articular e combater as retrações capsulares e as tensões musculares criadas por meses, ou mesmo anos, de dores e de limitação funcional.

O trabalho ativo e contra resistência começa a partir do D45 e prossegue até aos três meses.

Será também necessário um trabalho importante de relaxamento do deltoide, pois o aumento da tensão deste músculo pode frequentemente provocar tensão ou mesmo dores no pós-operatório.

Acompanhamento pós-operatório em consulta:

Ao 1.º mês, aos 3 meses e aos 6 meses

A fisioterapia é um elemento fundamental da recuperação funcional após a colocação de uma prótese do ombro.

Esta fisioterapia deve adaptar-se progressivamente à cicatrização do tendão e do músculo.

A fisioterapia é prolongada, sendo necessário contar com um mínimo de 4 a 6 meses para uma recuperação funcional ideal.

A fisioterapia após prótese anatómica do ombro

Existem 2 fases de fisioterapia após a colocação de uma prótese anatómica do ombro:

Fase 1: entre D0 e D45

Corresponde à fase de imobilização com ortótese.

O trabalho tem essencialmente um objetivo analgésico e anti-inflamatório, com massagem cervical e dorsal para evitar contraturas musculares.

Mobilização ativo-passiva da omoplata, bem como trabalho passivo glenoumeral e, progressivamente, ativo com cocontração do deltoide.

Durante esta fase, é fundamental evitar o trabalho ativo dos rotadores e, em particular, a rotação externa para além da posição neutra.

Fase 2: entre D45 e D90

É a fase de recuperação funcional.

O objetivo é recuperar primeiro as amplitudes articulares em todas as direções e, progressivamente, trabalhar a recuperação muscular e da força, começando com trabalho isométrico.

Posteriormente, é necessário fortalecer os músculos rotadores.

Durante esta fase, é encorajada a realização de gestos funcionais e de trabalho de proprioceção.

A fisioterapia após prótese invertida do ombro

Tal como nas próteses anatómicas, a fisioterapia após prótese invertida do ombro apresenta 2 fases distintas:

Fase 1: entre D0 e D45

É a fase de imobilização do ombro com uma ortótese com o cotovelo junto ao corpo.

É realizado um trabalho importante de relaxamento muscular para evitar dor e inflamação. Com efeito, é fundamental evitar contraturas musculares, nomeadamente no trapézio e nas cadeias cervicodorsais.

Pode realizar-se mobilização ativo-passiva da omoplata, privilegiando o trabalho passivo ao nível da própria prótese.

Consoante a evolução, pode iniciar-se trabalho ativo com proteção muscular.

Durante esta fase, deve também evitar-se o trabalho em rotação externa e com a mão atrás das costas.

Fase 2: entre D45 e D90

Durante esta fase, é dada prioridade à recuperação funcional e o doente é encorajado a realizar o maior número possível de gestos do dia a dia.

A prioridade durante a fisioterapia é recuperar as amplitudes articulares e combater as retrações musculares.

Posteriormente, é realizado trabalho de recuperação muscular, nomeadamente do deltoide, em particular através de trabalho isométrico.

O trabalho em rotação externa e com a mão atrás das costas poderá ser iniciado durante esta fase.

Autofisioterapia após prótese do ombro

Corresponde ao conjunto de exercícios realizados em casa pelo próprio doente.

É fundamental para o sucesso funcional após a implantação de uma prótese do ombro, pois o trabalho no consultório de fisioterapia não é suficiente para uma boa recuperação.

É, por isso, necessário realizar exercícios diariamente em casa, durante um mínimo de 5 minutos, 5 vezes por dia.

Estes exercícios para fazer em casa são demonstrados, explicados e verificados pelos fisioterapeutas, para garantir que são realizados da melhor forma.

É muito importante evitar a todo o custo a dor durante estes exercícios de autofisioterapia.

Exercícios recomendados:

• O pêndulo: inclinado para a frente, balançar o braço operado para a frente e para trás, fazendo pequenos círculos com o ombro o mais relaxado possível
• Automobilização: na posição deitado, segurar o braço operado pelo punho com o braço saudável. Em seguida, elevá-lo para cima e acima da cabeça o mais alto possível, parando antes de sentir dor.
• Elevação dos ombros e aproximação das omoplatas: elevar os ombros e aproximar as omoplatas nas costas.
• Mobilização e alongamentos cervicais suaves

Para informações detalhadas sobre o programa completo de fisioterapia e autofisioterapia: Fisioterapia para a artrose do ombro