A coifa dos rotadores

A coifa dos rotadores corresponde a um complexo musculotendinoso que envolve e recobre a articulação entre o úmero e a omoplata. Esta cobertura musculotendinosa fecha hermeticamente a articulação glenoumeral em condições fisiológicas.

A coifa é composta por quatro tendões que se inserem na cabeça do úmero, permitindo os diferentes movimentos do ombro e do braço em todas as direções do espaço. É graças a ela que a articulação do ombro é a mais móvel do corpo humano.

A coifa dos rotadores é composta por quatro tendões que se inserem na cabeça do úmero:

• Subescapular (anterior): insere-se na pequena tuberosidade do úmero
• Supraespinhoso (superior): insere-se na parte superior da grande tuberosidade do úmero
• Infraespinhoso (posterior): insere-se na parte superior da grande tuberosidade do úmero
• Pequeno redondo (posterior): insere-se na parte posterior e lateral do úmero

Lesão da coifa dos rotadores: Trata-se de uma alteração ou lesão intrínseca da estrutura do tendão, na sua inserção no osso ao nível da cabeça umeral (na grande ou na pequena tuberosidade).

Os tendões da coifa dos rotadores permitem realizar os diferentes movimentos do ombro e do braço em todas as direções do espaço:

• Movimentos de elevação anterior
• Movimentos de elevação lateral (abdução)
• Movimentos de rotação para dentro ou para fora

Esta grande mobilidade está também na origem da fragilidade destas diferentes estruturas, nomeadamente da coifa dos rotadores.

Fissura/Rotura

A lesão do tendão pode ocorrer no eixo das fibras tendinosas, falando-se neste caso de fissura tendinosa. Como a lesão é paralela às fibras tendinosas, a repercussão funcional é frequentemente menor.

Também pode ser perpendicular às fibras tendinosas, falando-se neste caso de rotura ou desinserção do tendão na sua inserção óssea. Como se trata de um desprendimento completo do tendão, a repercussão funcional é frequentemente muito maior.

Parcial/Total

A lesão tendinosa pode afetar apenas uma parte da espessura do tendão, falando-se neste caso de lesão parcial da coifa dos rotadores, que afeta a parte profunda do tendão na face articular ou a parte superficial na face extra-articular.

Em caso de lesão que afeta toda a espessura do tendão, fala-se de lesão de espessura total, ou seja, a lesão atravessa o tendão de um lado ao outro.

Um ou vários tendões

A lesão da coifa dos rotadores pode afetar apenas um tendão de forma isolada: é o tendão supraespinhoso que é afetado em mais de 80% dos casos.

Também pode afetar vários tendões ao mesmo tempo, ou mesmo todos simultaneamente, em caso de rotura completa da coifa dos rotadores.

Existem 2 causas principais de lesão do tendão: as causas degenerativas e as causas traumáticas.

O conflito subacromial

É o atrito repetido dos diferentes tendões do ombro contra o osso acromial (+/- agressivo) que provoca um enfraquecimento progressivo da coifa dos rotadores.

A evolução deste atrito provoca uma lesão do tendão, que pode ir de uma lesão parcial superficial até à rotura completa. Esta rotura completa pode ocorrer espontaneamente ou após um esforço mínimo ou uma queda.

Existe frequentemente um contexto de dores crónicas do ombro há vários meses ou anos, com antecedentes de bursite ou tendinite do ombro.

Por vezes, identifica-se um fator desencadeante mais ou menos intenso, como o transporte de cargas, um movimento forçado ou uma queda, que completa a rotura.

O traumatismo do membro superior

A rotura traumática da coifa dos rotadores ocorre mais frequentemente após uma queda. Pode tratar-se de uma queda diretamente sobre a região lateral do ombro, sobre o cotovelo ou mesmo com o braço estendido para a frente.

Também pode tratar-se de um traumatismo direto causado pela queda de objetos pesados sobre o ombro ou por um impacto, nomeadamente em acidentes de viação.

Por fim, as luxações do ombro também são responsáveis por lesões por vezes extensas dos tendões da coifa dos rotadores. Com efeito, nas luxações glenoumerais, a cabeça do úmero sai da sua posição fisiológica, provocando trações importantes nas inserções tendinosas e um risco elevado de rasgadura.

Este risco de rasgadura aumenta com a idade dos doentes devido à maior fragilidade dos tendões, mais frequentemente após os 50 anos.

A rotura da coifa dos rotadores corresponde a um arrancamento do tendão da sua inserção no osso (cabeça do úmero). Manifesta-se geralmente por dores intensas, acompanhadas de incapacidade funcional e, por vezes, de um ombro pseudoparalítico.

Durante o traumatismo ou o movimento em falso, o doente sente frequentemente uma sensação de estalido ou de rasgadura.

Alguns dias ou semanas após o acidente, a dor e a inflamação diminuem, dando lugar a uma incapacidade funcional mais ou menos importante e a falta de força.

As dores

São frequentemente muito intensas na fase aguda, no momento do traumatismo, com sensação de estalido ou de rasgadura (claramente descrita pelo doente).

Estas dores são constantes ao longo do dia, sem uma verdadeira variação entre o dia e a noite, ao contrário das dores inflamatórias.

A imobilização e o repouso, com o braço na posição de cotovelo junto ao corpo, são o que melhor permite aliviar estas dores.

Após vários dias ou semanas, as dores acalmam e podem desaparecer completamente ou dar lugar a dores de caráter inflamatório.

Em caso de conflito subacromial crónico subjacente, as dores podem desaparecer muito rapidamente após a rotura.

Em caso de rotura traumática, a evolução pode frequentemente complicar-se com capsulite retrátil (quadro de ombro congelado).

Localização

As dores localizam-se mais frequentemente na região do ombro, nas suas partes anterior e lateral.

Na fase aguda, é por vezes possível descrever com precisão a zona dolorosa correspondente à zona do tendão rasgado. Situa-se muito frequentemente na parte anterior e lateral, junto ao tendão do bicípite, e também na parte superolateral, junto ao tendão supraespinhoso.

Após alguns dias, as dores são frequentemente mais difusas e menos localizadas, devido à inflamação reativa e às eventuais contraturas musculares associadas.

Irradiação

As dores irradiam relativamente pouco na fase aguda, mas mais frequentemente após alguns dias de evolução.

As dores deslocam-se, assim, irradiando mais frequentemente para o braço ao longo da longa porção do bicípite, mas também até ao cotovelo ou mesmo ao punho.

Podem também existir contraturas musculares reativas à rotura, que provocam dores nos compartimentos musculares dorsais (músculo grande dorsal), cervicais (músculo trapézio) e também anteriores, junto ao pequeno peitoral.

Fator desencadeante

A mobilização do braço e do ombro, nomeadamente nos movimentos de elevação ou de rotação, provoca dores mais ou menos intensas, sobretudo na fase aguda.

As vibrações, nomeadamente durante trajetos de automóvel, também podem desencadear dores, tal como os impactos ou movimentos em falso do braço afetado.

De notar que as dores variam muito de pessoa para pessoa, nomeadamente em intensidade. Por isso, a ausência total de dor não exclui necessariamente uma rotura tendinosa da coifa dos rotadores.

A incapacidade funcional

A incapacidade funcional corresponde à impossibilidade de mobilizar normalmente o membro afetado.

Tal como as dores, a incapacidade funcional varia muito de pessoa para pessoa. A importância da limitação funcional não está necessariamente relacionada com a importância da lesão tendinosa.

A incapacidade funcional manifesta-se mais frequentemente por falta de força, mais ou menos importante ou mesmo total, nos movimentos relacionados com os tendões afetados.

Por exemplo, em caso de lesão do tendão supraespinhoso, existe falta de força na elevação anterior e lateral do braço.

Em alguns casos de lesão extensa da coifa dos rotadores (envolvimento de vários tendões), pode existir um quadro de ombro pseudoparalítico, correspondente à impossibilidade total de mobilização ativa do braço.

De notar que, em caso de lesão isolada da coifa, a mobilização do braço permanece preservada, afetando o défice apenas a mobilização ativa.

Após vários dias ou semanas, é possível que os outros tendões e estruturas musculares não danificados assumam a função do tendão roto. Nesse caso, o doente pode recuperar uma mobilidade ativa mais ou menos completa do braço, mas persiste geralmente falta de força nos movimentos relacionados com o tendão roto.

Atenção: a recuperação da mobilidade do ombro após uma rasgadura da coifa dos rotadores não significa que o tendão danificado tenha cicatrizado ou sido reparado.

Contraturas/capsulite/rigidez articular

Após uma rotura da coifa dos rotadores, nomeadamente nas roturas traumáticas, é frequente surgir rigidez durante a mobilização passiva.

Com efeito, nas roturas traumáticas ocorrem hemorragias na articulação, que favorecem aderências e colagens dos tecidos. Estas diferentes aderências articulares provocam limitação das amplitudes articulares e rigidez.

O mesmo acontece nas luxações do ombro e em caso de imobilização prolongada após o traumatismo.

Após uma lesão da coifa dos rotadores, também podem surgir sinais inflamatórios que afetam a cápsula da articulação e que podem igualmente causar rigidez importante e limitação das amplitudes articulares.

Estes fenómenos de capsulite são tanto mais frequentes quanto mais prolongada tiver sido a imobilização após um eventual traumatismo.

Por fim, em caso de dores crónicas, as contrações musculares reflexas destinadas a aliviar a dor podem originar contraturas musculares que, por sua vez, mantêm a dor e a descentragem do ombro.

Exame clínico

O exame clínico revela sinais de lesão da coifa dos rotadores que permitem orientar a identificação do tendão lesado.

Este exame é mais ou menos difícil de realizar devido às dores após a rotura.

Imediatamente após a rotura tendinosa, o exame clínico é geralmente impossível de realizar devido às dores. A mobilização ativo-passiva do ombro é, na maioria dos casos, impossível e predominam os sinais irritativos.

Após alguns dias de repouso (10-15 dias), as dores diminuem significativamente e a mobilidade passiva recupera, permitindo realizar um exame clínico específico.

Torna-se então possível realizar os testes específicos da coifa dos rotadores para identificar os tendões afetados.

Existem numerosos testes que permitem orientar, de forma mais ou menos específica, a identificação da zona tendinosa danificada:

• Teste de Jobe: para evidenciar uma lesão do tendão supraespinhoso (ou as suas variantes: empty can test, full can test, champagne toast position)
• Belly press test, Lift off test, Bear-hug test: para evidenciar uma lesão do tendão subescapular, consoante a zona do tendão afetada
• Teste de Patte: para avaliar o infraespinhoso

De notar também que, em caso de inflamação ou rigidez articular, estes testes podem ser falseados ou difíceis de interpretar.

Exames complementares de diagnóstico

Radiografia convencional: de frente e de perfil

É o primeiro exame de rotina a realizar em caso de dores no ombro e fornece muitas informações sobre as diferentes estruturas ósseas do ombro.

Não permite visualizar diretamente a coifa dos rotadores nem os tecidos moles, mas permite detetar numerosos sinais indiretos de rotura da coifa dos rotadores.

Em caso de traumatismo, permite também procurar lesões ósseas ou eventuais fraturas.

A radiografia de frente permite avaliar:

• Distância entre o acrómio e a cabeça umeral, permitindo avaliar a centragem ou a eventual subida da cabeça umeral em relação à glenoide (subida da cabeça umeral em caso de rotura da coifa dos rotadores)
• Forma do acrómio e o seu caráter mais ou menos agressivo
• Forma da articulação acromioclavicular, eventual presença de artropatia e de proeminência inferior
• Eventual calcificação intratendinosa
• Eventual artrose glenoumeral

A radiografia de perfil: Permite visualizar a forma do acrómio e classificá-la nos tipos 1, 2 ou 3.

Atenção: uma forma agressiva do acrómio na radiografia não é sinónimo de conflito subacromial, embora aumente a sua probabilidade.

A radiografia convencional do ombro permite visualizar apenas as estruturas ósseas, nunca as estruturas tendinosas ou ligamentares.

A ecografia ou ultrassonografia

Trata-se de um exame pouco invasivo que permite explorar as estruturas tendinosas e musculares do ombro.

Como este exame depende muito do operador, apresenta uma fiabilidade diagnóstica relativamente baixa.

A ecografia permite identificar sinais de tendinite, com espessamento tendinoso da coifa dos rotadores ou mesmo erosão da mesma.

Permite também procurar sinais de bursite subacromial, ou seja, inflamação da bolsa fisiologicamente presente entre o acrómio e a coifa dos rotadores.

São também procuradas eventuais lesões da coifa dos rotadores, quer se trate de fissura, rotura ou desinserção.

Estas lesões da coifa dos rotadores são frequentemente consequência de um conflito subacromial prolongado ou de uma queda sobreposta.

Na fase aguda, imediatamente após a lesão, a ecografia revela frequentemente sinais de hemartrose, ou seja, hemorragia na articulação relacionada com a rasgadura do tendão.

Este exame permite também caracterizar a rotura da coifa dos rotadores:

• Tipo de lesão: fissura, rotura, desinserção
• Localização da lesão, tendão afetado
• Dimensão da rotura e envolvimento de toda a espessura
• Retração da lesão

A ecografia é, portanto, um bom exame de avaliação inicial, mas apresenta muitas limitações, nomeadamente a dificuldade em avaliar eventual amiotrofia muscular, infiltração adiposa e as diferentes estruturas articulares, em particular o labrum glenoideu.

Artro-RM ou artro-TAC: exame de referência

É o exame de referência para confirmar e avaliar uma lesão da coifa dos rotadores, nomeadamente no âmbito da avaliação pré-operatória.

Durante este exame, é injetado produto de contraste na articulação do ombro (entre a cabeça do úmero e a omoplata), seguindo-se uma TAC ou uma RM.

A distribuição do produto de contraste na articulação permite uma visualização perfeita dos diferentes tendões da coifa dos rotadores, bem como das estruturas ósseas, cartilagíneas e ligamentares.

Este exame permite visualizar eventuais fissuras ou roturas completas ou incompletas da coifa dos rotadores, resultantes de conflito subacromial prolongado ou de uma queda.

Permite, nomeadamente:

• Visualização precisa do tendão ou dos tendões afetados (supra/infraespinhoso, subescapular)
• Avaliação da dimensão da lesão (comprimento e largura)
• Avaliação do envolvimento ou não de toda a espessura (afetando toda a espessura do tendão ou apenas parte dela)
• Avaliação da retração do tendão (estádio 1, 2 ou 3)
• Avaliação da amiotrofia e da infiltração adiposa dos ventres musculares (estádio 0 a 4)

O conjunto destes elementos permite definir os critérios de operabilidade do doente, nomeadamente a possibilidade técnica de reinserir o tendão na posição correta e, através do estado muscular, avaliar a futura funcionalidade da reparação.

Outros elementos também são visíveis durante este exame:

• Sinais de conflito subacromial com um acrómio agressivo potencialmente na origem da lesão
• Sinais de artrose avançada, nomeadamente nos casos de rotura antiga com descompensação artrósica e descentragem da cabeça umeral
• Sinais de bursite, hemartrose ou capsulite associada

Ao mesmo tempo que este exame, é também possível realizar uma infiltração de cortisona para limitar a inflamação ou a capsulite e recuperar mais conforto e flexibilidade articular.

Esta infiltração não visa curar uma lesão da coifa dos rotadores, mas apenas aliviar a dor e a inflamação. A sua eficácia é geralmente temporária.

O tratamento conservador das lesões da coifa dos rotadores visa diminuir a dor e a inflamação e favorecer a recuperação funcional. Destina-se particularmente a doentes com lesões parciais ou roturas antigas bem toleradas.

Tratamento medicamentoso

• Analgésicos de nível 1 ou 2 (raramente de nível 3): a escolha do tratamento depende essencialmente da intensidade das dores, mas também da tolerância aos diferentes analgésicos (paracetamol, tramadol, codeína…)
• Anti-inflamatórios não esteroides: Tratamento a instituir durante 5 a 10 dias, associado ou não a protetores gástricos (IBP). Evitar o tratamento prolongado com anti-inflamatórios.

A imobilização

A imobilização do ombro é feita com um imobilizador ortopédico, também designado ortótese com o cotovelo junto ao corpo.

Esta imobilização é sobretudo recomendada em caso de rotura recente e traumática, para favorecer a cicatrização e limitar as dores durante a fase aguda.

A duração recomendada da imobilização é geralmente de 2 a 3 semanas na fase aguda.

Uma imobilização demasiado prolongada pode causar rigidez articular e capsulite retrátil.

A crioterapia

A crioterapia, ou aplicação de gelo, consiste na aplicação de frio em contacto com a zona dolorosa várias vezes por dia.

Tem um efeito simultaneamente analgésico e anti-inflamatório, nomeadamente na fase aguda pós-traumática.

Pode ser realizada em casa com dispositivos vendidos na farmácia ou, mais simplesmente, com sacos de ervilhas congeladas (que se adaptam à forma do ombro).

Em caso de fase aguda dolorosa, recomenda-se aplicar gelo pelo menos 4 a 5 vezes por dia durante 15 a 20 minutos.

A infiltração de cortisona

Consiste numa injeção de cortisona no espaço subacromial ou na articulação glenoumeral, consoante a localização da lesão.

Idealmente, esta infiltração de cortisona é realizada sob controlo fluoroscópico ou ecográfico, para garantir o correto posicionamento da agulha antes da injeção do produto.

É importante referir que esta infiltração trata os sintomas e as repercussões da lesão, mas nunca a sua causa.

A infiltração pode ser muito eficaz no alívio da dor e da inflamação, nomeadamente em caso de bursite associada.

Permite também recuperar conforto e mobilidade para iniciar a fisioterapia em melhores condições.

A sua eficácia é geralmente temporária e não permite a cicatrização de uma rotura tendinosa.

Nota: O tratamento conservador pode ser muito eficaz nas lesões parciais da coifa ou nas roturas antigas bem toleradas. Em contrapartida, não permite a cicatrização de uma rotura completa e de espessura total da coifa dos rotadores.

A escolha do tratamento é feita caso a caso e depende de numerosos fatores clínicos e de exames complementares.

A importância das lesões tendinosas, bem como a fisiologia e a idade do doente, são fatores importantes.

O grau de incapacidade funcional, a antiguidade das lesões e o nível de atividade física do doente são os principais fatores a ter em conta na escolha do tratamento.

Indicações cirúrgicas

A opção pelo tratamento cirúrgico destina-se mais frequentemente a doentes jovens com necessidades funcionais importantes.

É particularmente favorecida em pessoas ativas, que exercem uma atividade profissional ou praticam desporto regularmente.

No entanto, não existe uma idade limite para o tratamento cirúrgico, sendo a idade fisiológica muito mais importante do que a idade cronológica.

Quando a rotura resulta de um traumatismo, o tratamento deve ser realizado rapidamente para evitar aderências intra-articulares e o risco de retração tendinosa importante, que podem tornar mais difíceis tanto a intervenção como o pós-operatório.

Resumo da intervenção cirúrgica

O princípio da intervenção cirúrgica é reparar/reinserir o tendão roto na sua inserção óssea ao nível da cabeça umeral.

A intervenção é realizada por artroscopia (videocirurgia), com 2 ou 3 pequenas incisões que permitem inserir uma câmara e os instrumentos cirúrgicos.

A reparação tendinosa é realizada com âncoras inseridas no osso, utilizando montagens em dupla fila, que constituem a referência para obter a melhor estabilidade.

O papel da fisioterapia nas lesões da coifa dos rotadores é fundamental.

Fase aguda

• Massagens: relaxamento muscular para evitar contraturas
• Crioterapia: efeito analgésico e anti-inflamatório
• Mobilização suave: descoaptação, relaxamento e alongamento
• Acupuntura, ondas de choque, eletroterapia…

Fase crónica

• Combater a elevação e o posicionamento anterior do ombro
• Combater as contraturas musculares
• Recuperação das amplitudes articulares
• Fortalecimento dos tendões saudáveis da coifa
• Trabalho funcional do deltoide

Após a intervenção cirúrgica

A fisioterapia é fundamental após a reparação da coifa. Duração: mínimo de 5 a 6 meses.

Programa detalhado: Fisioterapia após reparação da coifa.

• Infeção
• Hemorragias/hematomas
• Nova rotura tendinosa
• Ausência de cicatrização
• Lesões nervosas
• Algodistrofia