O conflito subacromial

Definição: O conflito subacromial corresponde a um atrito excessivo e anormal entre os tendões da coifa dos rotadores e o acrómio (osso acromial).

Por extensão, o atrito também pode ocorrer com o quarto externo da clavícula ou com o ligamento coracoacromial situado no prolongamento do acrómio.

As manifestações deste conflito subacromial surgem mais frequentemente durante os movimentos de elevação anterior ou lateral do braço.

Fisiologia

Durante o movimento fisiológico de elevação do braço, a cabeça do úmero e os diferentes tendões da coifa dos rotadores deslizam harmoniosamente sob o «arco» do acrómio.

Este deslizamento harmonioso é possível graças à coordenação e ao equilíbrio dos diferentes músculos do ombro.

Em caso de défice muscular (alteração do equilíbrio entre os músculos) ou de anomalia das estruturas ósseas (osso acromial em gancho ou agressivo), ocorre atrito entre o osso e os tendões, criando assim a síndrome de conflito subacromial.

A irritação e o atrito crónicos ou repetidos dos tendões no espaço subacromial podem causar lesões tendinosas (lesão da coifa dos rotadores) ou bursite (inflamação da bolsa subacromial).

Existem 2 tipos de conflito subacromial na origem deste atrito anormal: o conflito subacromial de origem óssea (ou conflito primário) e o conflito subacromial de origem muscular (ou conflito induzido).

O conflito ósseo

Neste caso, é a forma do arco subacromial (agressiva) que roça diretamente nos tendões da coifa dos rotadores.

A forma do osso acromial é classificada em três categorias (1, 2 ou 3): o acrómio de tipo I corresponde a um acrómio plano, o de tipo 2 a um acrómio curvo e o de tipo 3 a um acrómio em gancho.

São os acrómios de tipo II e III que apresentam maior risco de criar um conflito subacromial.

O conflito secundário ou adquirido

Neste caso, o conflito subacromial resulta de um défice de origem muscular. Existe uma dessincronização dos diferentes músculos do ombro, que impede uma mobilização normal e um deslizamento fisiológico entre os tendões e o osso subacromial (independentemente da forma do acrómio: 1, 2 ou 3).

Na maioria dos casos, existe uma deslocação anterior e uma elevação do ombro dentro da articulação.

É esta descentragem e este desequilíbrio do ombro que são responsáveis pelo conflito subacromial.

A origem deste défice muscular pode ser muito variada, por vezes simplesmente após uma queda ou uma contusão do ombro. Por vezes, resulta de atividades prolongadas ou intensivas com os braços no ar.

O atrito repetido do osso acromial contra os diferentes tendões da coifa dos rotadores provoca irritação e inflamação (bursite, tendinite) e, por vezes, em caso de evolução prolongada, lesões dos tendões da coifa dos rotadores.

São estes diferentes fenómenos irritativos que explicam as manifestações clínicas.

As dores

A dor é o principal sintoma do conflito subacromial. Trata-se geralmente de dor de caráter inflamatório, frequentemente noturna, que pode provocar insónias.

As dores também podem provocar despertares noturnos, nomeadamente ao virar-se sobre o ombro afetado.

Por vezes, as dores são sobretudo matinais, com uma diminuição após os primeiros movimentos, mas regressam geralmente ao fim do dia, quando cessam as atividades.

Características das dores

Localização

As dores localizam-se mais frequentemente na região lateral do ombro ou na parte anterior do acrómio.

Inicialmente, é frequentemente possível localizar a dor num ponto preciso; depois, tende a difundir-se e a generalizar-se a todo o ombro (inflamação).

As dores tendem frequentemente a difundir-se ao longo do músculo deltoide, na parte lateral do ombro.

Irradiação

As dores tendem muito frequentemente a difundir-se e a irradiar à distância.

A irradiação ocorre regularmente na face externa do braço, podendo provocar dores até ao cotovelo e, por vezes, ao punho.

Por vezes, os doentes descrevem sensações de compressão ou de aperto circular sob o músculo deltoide, enquanto noutros casos as dores difusas seguem a longa porção do bicípite.

Pelo contrário, as dores podem por vezes ser ascendentes, difundindo-se ao longo do músculo trapézio e, por vezes, até à região cervical.

Fatores desencadeantes

São os movimentos de elevação do braço que estimulam ou desencadeiam as dores. Estes movimentos podem ser de elevação anterior ou lateral e as dores surgem mais frequentemente a partir de 80° ou 90° (braço na horizontal), com sensação frequente de ressalto ou estalido audível.

Consequências das dores

A incapacidade funcional

A incapacidade funcional corresponde à impossibilidade de mobilizar normalmente o membro afetado. No conflito subacromial, trata-se mais frequentemente de uma limitação funcional do que de uma verdadeira incapacidade.

Em caso de conflito subacromial, pode existir, de forma inconstante e com intensidade variável, limitação ou incapacidade de mobilizar o braço e o ombro.

Também pode surgir temporariamente um quadro de ombro paralisado ou de «braço morto», com incapacidade total de mobilização ativa do ombro. Esta situação ocorre mais frequentemente após uma atividade prolongada ou repetida com o braço no ar e é acompanhada de dores intensas.

Após algumas horas ou alguns dias, a utilização do braço regressa progressivamente.

Em caso de incapacidade funcional prolongada ou impossibilidade de mobilização ativa, devem considerar-se eventuais lesões da coifa dos rotadores ou capsulite retrátil.

A falta de força: Em alguns casos, a incapacidade funcional manifesta-se por falta de força, que corresponde a uma dificuldade ou mesmo impossibilidade de realizar movimentos contra resistência. Neste caso, torna-se difícil ou impossível levantar pesos ou cargas acima do nível dos ombros.

As contraturas musculares

As dores crónicas no ombro podem causar contraturas nos grandes grupos musculares que o rodeiam.

Os músculos principalmente afetados são o grande dorsal, o pequeno peitoral e também o trapézio.

As contraturas destes grandes grupos musculares podem originar posições viciosas do ombro. Tipicamente, trata-se de uma posição com elevação do ombro e deslocação para a frente.

É esta posição viciosa que pode acentuar e manter o conflito subacromial. (Círculo vicioso de dor)

Exame clínico

O exame clínico revela sinais mais ou menos marcados de conflito subacromial.

Vários testes clínicos permitem detetar sinais que sugerem conflito subacromial:

• Manobra de Neer
• Teste de Yocum
• Teste de Hawkins
• Teste de Gerber

Estes diferentes testes são mais ou menos específicos do conflito subacromial e podem associar-se a eventuais défices da coifa dos rotadores, caso esta esteja lesada.

Por vezes, não é possível realizar estes testes clínicos devido às dores, frequentemente importantes, nomeadamente em caso de bursite ou tendinite associada.

Tipicamente, a mobilização passiva do ombro deve estar preservada, mesmo que a mobilização ativa seja limitada ou dolorosa. Caso contrário, deve considerar-se e procurar-se uma eventual capsulite retrátil ou outra causa de rigidez do ombro.

Exames complementares de diagnóstico

Radiografia convencional: de frente e de perfil

É o primeiro exame de rotina a realizar em caso de dores no ombro e fornece muitas informações sobre as diferentes estruturas ósseas do ombro.

Permite também mostrar numerosos sinais diretos ou indiretos que podem indicar um conflito subacromial.

A radiografia de frente:

• Distância entre o acrómio e a cabeça umeral, permitindo avaliar a centragem ou a eventual subida da cabeça umeral em relação à glenoide (subida da cabeça umeral em caso de rotura da coifa dos rotadores)
• Forma do acrómio e o seu caráter mais ou menos agressivo
• Forma da articulação acromioclavicular, eventual presença de artropatia e de proeminência inferior
• Eventual calcificação intratendinosa
• Eventual artrose glenoumeral

A radiografia de perfil: Permite visualizar a forma do acrómio e classificá-la nos tipos 1, 2 ou 3.

Atenção: uma forma agressiva do acrómio na radiografia não é sinónimo de conflito subacromial, embora aumente a sua probabilidade.

A radiografia convencional do ombro permite visualizar apenas as estruturas ósseas, nunca as estruturas tendinosas ou ligamentares.

A ecografia ou ultrassonografia

Trata-se de um exame pouco invasivo que permite explorar as estruturas tendinosas e musculares do ombro.

Como este exame depende muito do operador, apresenta uma fiabilidade diagnóstica relativamente baixa.

A ecografia permite identificar sinais de tendinite, com espessamento tendinoso da coifa dos rotadores ou mesmo erosão da mesma.

Permite também procurar sinais de bursite subacromial, ou seja, inflamação da bolsa fisiologicamente presente entre o acrómio e a coifa dos rotadores.

São também procuradas eventuais lesões da coifa dos rotadores, quer se trate de fissura, rotura ou desinserção.

Estas lesões da coifa dos rotadores são frequentemente consequência de um conflito subacromial prolongado ou de uma queda sobreposta.

Artro-RM ou artro-TAC: exame de referência

Durante este exame, é injetado produto de contraste na articulação do ombro (entre a cabeça do úmero e a omoplata), seguindo-se uma TAC ou uma RM.

A distribuição do produto de contraste na articulação permite uma visualização perfeita dos diferentes tendões da coifa dos rotadores, bem como das estruturas ósseas, cartilagíneas e ligamentares.

Este exame permite visualizar eventuais fissuras ou roturas completas ou incompletas da coifa dos rotadores, resultantes de um conflito subacromial prolongado.

Também é realizada uma avaliação muscular, procurando eventual atrofia ou infiltração adiposa dos músculos da coifa dos rotadores (alteração em caso de rotura antiga da coifa dos rotadores).

É igualmente possível visualizar o osso acromial nos diferentes planos do espaço e, em particular, o seu caráter agressivo sobre os tendões da coifa dos rotadores.

O exame deteta eventuais sinais de inflamação da bolsa subacromial (bursite), bem como um espessamento ou eventual calcificação do ligamento coracoacromial, também indicativos de conflito subacromial.

Por fim, a articulação acromioclavicular também é visível, permitindo evidenciar sinais de artropatia acromioclavicular mais ou menos responsável por um conflito tendinoso subjacente.

Este exame complementar é, portanto, o exame de referência mais completo para explorar a articulação do ombro.

O tratamento conservador é a primeira linha de tratamento do conflito subacromial. Visa diminuir a dor e a inflamação e reequilibrar a biomecânica do ombro para evitar o atrito anormal dos tendões.

Tratamento medicamentoso

• Analgésicos de nível 1 ou 2 : a escolha do tratamento depende essencialmente da intensidade das dores, mas também da tolerância aos diferentes analgésicos (paracetamol, tramadol, codeína…)
• Anti-inflamatórios não esteroides: Tratamento a instituir durante 5 a 10 dias, associado ou não a protetores gástricos (IBP). Particularmente eficaz em caso de bursite subacromial. Evitar o tratamento prolongado com anti-inflamatórios.

A imobilização

A imobilização do ombro no conflito subacromial é geralmente desaconselhada, exceto em caso de dores muito intensas ou de bursite aguda.

Se for necessária, é feita com um imobilizador ortopédico (ortótese com o cotovelo junto ao corpo) durante um período muito curto (alguns dias, no máximo).

Uma imobilização prolongada pode agravar a situação, favorecendo contraturas musculares e rigidez articular.

É preferível o repouso relativo à imobilização estrita, evitando os movimentos que desencadeiam as dores (movimentos de elevação).

A crioterapia

A crioterapia, ou aplicação de gelo, consiste na aplicação de frio em contacto com a zona dolorosa várias vezes por dia.

Tem um efeito simultaneamente analgésico e anti-inflamatório para combater a bursite e a inflamação local.

Pode ser realizada em casa com dispositivos vendidos na farmácia ou, mais simplesmente, com sacos de ervilhas congeladas (que se adaptam à forma do ombro).

Em caso de fase aguda dolorosa ou de bursite, recomenda-se aplicar gelo pelo menos 4 a 5 vezes por dia durante 15 a 20 minutos.

A infiltração de cortisona

Consiste numa injeção de cortisona no espaço subacromial, em contacto com a bolsa e os tendões da coifa dos rotadores.

Idealmente, esta infiltração de cortisona é realizada sob controlo fluoroscópico ou ecográfico, para garantir o correto posicionamento da agulha antes da injeção do produto.

É importante referir que esta infiltração trata os sintomas do conflito subacromial, mas nunca a sua causa.

A infiltração pode ser muito eficaz no alívio da dor e da inflamação, nomeadamente em caso de bursite subacromial.

Permite também recuperar conforto e mobilidade para iniciar a fisioterapia em melhores condições.

A sua eficácia é geralmente temporária. Em caso de conflito ósseo primário (acrómio agressivo), a infiltração não resolve o problema de base.

A escolha do tratamento é feita caso a caso e depende de numerosos fatores clínicos e de exames complementares.

A duração da evolução dos sintomas, a importância das manifestações clínicas, a resposta aos diferentes tratamentos realizados anteriormente e o caráter agressivo do acrómio e/ou do ligamento coracoacromial… são elementos considerados na escolha do tratamento.

Indicações cirúrgicas

O tratamento cirúrgico do conflito subacromial consiste na realização de uma acromioplastia.

Esta acromioplastia corresponde a uma descompressão do espaço subacromial por desbaste e redução da espessura do osso acromial na sua face profunda.

Em que casos considerar a solução cirúrgica:

• Em caso de conflito subacromial prolongado ou recorrente
• Em caso de ineficácia do tratamento sintomático bem conduzido
• Em caso de ineficácia da fisioterapia devidamente seguida (mínimo de 2 a 3 meses)
• Em caso de características agressivas do arco acromial (acrómio de tipo 3, ligamento coracoacromial espessado, articulação acromioclavicular agressiva…)

Resumo da intervenção - Acromioplastia

Trata-se de uma intervenção cirúrgica realizada por artroscopia que permite desbastar e limar a face profunda do acrómio para descomprimir o espaço subacromial.

A intervenção é realizada através de 2 ou 3 pequenas incisões de cerca de 1 cm, que permitem introduzir uma câmara e os instrumentos cirúrgicos.

O objetivo é limpar o espaço subacromial e descomprimi-lo, desbastando a face profunda do acrómio e libertando o ligamento coracoacromial.

A fisioterapia é o elemento fundamental do tratamento do conflito subacromial. O seu papel é corrigir os desequilíbrios musculares e recentrar o ombro.

Fase aguda

• Massagens: relaxamento muscular para evitar contraturas
• Crioterapia: efeito analgésico e anti-inflamatório
• Mobilização suave: descoaptação, relaxamento e alongamento
• Acupuntura, ondas de choque, eletroterapia…

Fase crónica - Recentragem do ombro

• Combater a elevação e o posicionamento anterior
• Combater as contraturas musculares
• Fortalecimento dos estabilizadores da omoplata
• Fortalecimento da coifa dos rotadores
• Sincronização muscular

Após a intervenção cirúrgica

A fisioterapia continua a ser fundamental após a acromioplastia. Duração: 2 a 3 meses.

Programa detalhado: Fisioterapia para o conflito subacromial.