Prothèses d'épaule

Les prothèses dites « anatomiques » ont pour caractéristiques de conserver les rapports physiologiques de l'articulation gléno-humérale (épaule).

Cela sous-entend que lors de la mise en place de la prothèse, les implants vont garder d'une part la sphéricité de la tête de l'humérus et de l'autre part le caractère concave (creux) au niveau de la glène de l'omoplate.

Le but de l'intervention sera de réaliser une exérèse du cartilage abîmé au niveau de la tête de l'humérus mais également au niveau de la glène de l'omoplate, et de remplacer le cartilage abîmé par les différentes pièces de la prothèse (resurfaçage).

Remarque : la mise en place d'une prothèse dite anatomique ne peut s'envisager qu'en cas d'intégrité et de caractère fonctionnel des tendons de la coiffe des rotateurs (bilan réalisé à l'arthroscanner ou l'arthro-IRM). En cas de lésion de la coiffe des rotateurs, ce type de prothèse ne pourra en aucun cas être fonctionnel.

1. Les différentes prothèses anatomiques

Il existe différentes variantes possibles concernant les implants des prothèses anatomiques concernant à la fois la partie humérale et la partie scapulaire.

Concernant l'implant huméral :

Il s'agit de la partie de la prothèse introduite dans la tête de l'humérus, certaines prothèses comportent une tige qui va être insérée dans le fût de l'humérus alors que d'autres implants ne comporteront pas de tige et auront une fixation dans la partie métaphysaire.

Le but de ces implants huméraux dit sans tige sera essentiellement de préserver le capital osseux en vue d'une éventuelle reprise chirurgicale (selon l'espérance de vie de la prothèse).

Concernant l'implant glénoïdien :

Il s'agit de la partie implantée au niveau de la glène de l'omoplate, partie la plus fragile et sensible à l'usure des prothèses anatomiques.

Le composant glénoïdien est fixé à la glène de l'omoplate soit à l'aide de ciment chirurgical après resurfaçage soit à l'aide de vis pour les implants présentant une partie métallique (implants avec métalback).

Dans certains cas, il est possible de ne pas mettre en place de composant glénoïdien, on parlera alors d'hémi-prothèse.

Certaines prothèses (exemple en pyrocarbone) ont un indice de coulissement proche du cartilage permettant d'éviter l'usure de la glène de l'omoplate. Elles sont le plus souvent utilisées chez les patients jeunes avec une lésion d'arthrose isolée au niveau de la tête de l'humérus.

2. L'intervention chirurgicale

• C'est une intervention chirurgicale réalisée à « ciel ouvert » nécessitant une incision de 8 à 10 cm à la partie antérieure de l'épaule.
• Le type de prothèse anatomique est décidé en amont de l'intervention, suivant la planification concernant notamment les implants avec ou sans tige humérale mais également le type de fixation glénoïdien.
• L'hospitalisation post-opératoire dure le plus souvent entre 2 et 5 jours selon les patients et le plus souvent ne nécessite pas de séjour en centre de rééducation.
• L'immobilisation post-opératoire se fait dans une attelle coude au corps pendant une durée de 45 jours correspondant à la cicatrisation tendineuse.

Physiothérapie post-opératoire :

Elle est réalisée dès le premier jour post-opératoire pour mobilisation articulaire précoce sans travail actif de mobilisation de l'épaule.

Le but principal sera la récupération de la souplesse articulaire, de lutter contre les rétractions capsulaires et les tensions musculaires, créées par des mois voire des années de douleurs et de limitation fonctionnelle.

Le travail actif et contre résistance débutera à partir de J45 jusqu'à trois mois.

Il sera impératif d'éviter le travail en rotation externe pendant les 45 premiers jours.

Suivi post-opératoire en consultation :

À 1 mois, 3 mois, 6 mois

Les prothèses dites « inversées » ont pour caractéristique de modifier les rapports physiologiques de l'articulation gléno-humérale (épaule).

Cela sous-entend que lors de la mise en place de la prothèse, l'implant huméral présentera une forme concave (normalement sphérique) et l'implant au niveau de la glène de l'omoplate présentera une forme sphérique (physiologiquement creuse).

Le but de cette inversion des rapports articulaires physiologiques est de permettre à la fois une latéralisation et un abaissement du centre de rotation de l'épaule, augmentant ainsi la tension du muscle deltoïde.

C'est grâce au muscle deltoïde que cette prothèse dite inversée permet de fonctionner en l'absence des tendons de la coiffe des rotateurs.

En effet le choix d'une prothèse inversée se fait dans le cas d'arthrose d'épaule le plus souvent associée à une lésion majeure voire irréparable de la coiffe des rotateurs.

Dans ce cas, les muscles et tendons de l'épaule (coiffe des rotateurs) ne peuvent plus remplir le rôle moteur pour la mobilisation de l'épaule (élévation antérieure, latérale), c'est donc le muscle deltoïde qui doit prendre le relais d'un point de vue moteur pour la réalisation des différents mouvements de l'épaule.

C'est la mise en tension du deltoïde qui va permettre une meilleure utilisation de celui-ci et une potentialisation des mouvements.

Comme pour les prothèses dites anatomiques, le principe de l'intervention sera d'enlever le cartilage endommagé au niveau des surfaces articulaires et de le remplacer par les différents implants prothétiques.

1. Les différents implants

L'implant huméral :

Il est le plus souvent composé d'une tige située à l'intérieur de la diaphyse de l'humérus qui va permettre une fixation à la fois au niveau de la diaphyse mais également au niveau de l'épiphyse de l'humérus.

À noter qu'il existe également des implants présentant des tiges courtes voire même une absence totale de tige dans le fût huméral.

La fixation de ces implants au niveau de l'os se fait le plus souvent par fixation mécanique sans adjonction de ciment chirurgical.

En effet les implants chirurgicaux sont recouverts d'un revêtement spécial d'hydroxylapatite favorisant l'intégration de la prothèse au contact de l'os (c'est le système le plus utilisé actuellement).

Dans certains cas de fragilité osseuse il peut être nécessaire de fixer la prothèse à l'aide de ciment chirurgical.

L'implant glénoïdien :

Il présente une forme sphérique (1/2 sphère) qui va être fixée au niveau de la partie creuse ou plate de la glène de l'omoplate.

La fixation de cet implant glénoïdien se fait par l'intermédiaire d'un plot central associé à plusieurs vis en titane verrouillées au niveau de l'os.

L'adjonction de ces différentes vis va permettre une stabilité et une fixation optimale de l'implant prothétique au niveau de l'os.

Remarque : un insert en polyéthylène (structure plastique très rigide) va être interposé entre les deux pièces métalliques de la prothèse pour favoriser à la fois la stabilité et le coulissement entre les 2 éléments de la prothèse. Le but sera d'éviter les frottements métal-métal au profit du couple métal polyéthylène (PE).

2. L'intervention chirurgicale

• C'est une intervention chirurgicale réalisée à « ciel ouvert » nécessitant une incision de 8 à 10 cm située à la partie antérieure ou antérolatérale de l'épaule.
• Le type de prothèse inversée est décidé en amont de l'intervention, suivant la planification concernant notamment les implants avec ou sans tige humérale mais également le type de fixation glénoïdien.
• L'hospitalisation post-opératoire dure le plus souvent entre 2 et 5 jours selon les patients et le plus souvent ne nécessite pas de séjour en centre de rééducation.
• L'immobilisation post-opératoire se fait dans une attelle coude au corps pendant une durée de 45 jours correspondant à la cicatrisation tendineuse et musculaire.

Physiothérapie post-opératoire :

Elle est réalisée dès le premier jour post-opératoire pour mobilisation articulaire précoce sans travail actif de mobilisation de l'épaule.

Le but principal sera la récupération de la souplesse articulaire, de lutter contre les rétractions capsulaires et les tensions musculaires, créées par des mois voire des années de douleurs et de limitation fonctionnelle.

Le travail actif et contre résistance débutera à partir de J45 jusqu'à trois mois.

Il faudra effectuer également un travail important de relâchement du deltoïde, en effet la remise en tension de ce muscle peut souvent provoquer des tensions voire des douleurs de celui-ci en post-opératoire.

Suivi post-opératoire en consultation :

À 1 mois, 3 mois, 6 mois

La physiothérapie est un élément fondamental de la récupération fonctionnelle après mise en place d'une prothèse d'épaule.

Cette physiothérapie devra s'adapter progressivement à la cicatrisation du tendon et du muscle.

La durée de physiothérapie est longue puisqu'il faut compter un minimum de 4 à 6 mois pour une récupération fonctionnelle optimale.

La physiothérapie après prothèse anatomique d'épaule

Il existe 2 phases de physiothérapie après la mise en place d'une prothèse anatomique de l'épaule :

Phase 1 : entre J0 et J45

Elle correspond à la phase d'immobilisation avec attelle.

Le travail aura pour but essentiellement un travail antalgique et anti-inflammatoire, le massage au niveau cervical et dorsal pour éviter les contractures musculaires.

Un travail de mobilisation activo-passive de l'omoplate mais également travail passif gléno-huméral puis progressivement actif avec co-contraction du deltoïde.

Durant cette phase il sera fondamental d'éviter le travail actif des rotateurs et notamment d'éviter la rotation externe au-delà de la position neutre.

Phase 2 : entre J45 et J90

C'est la phase de récupération fonctionnelle.

Le but sera la récupération des amplitudes articulaires dans toutes les directions dans un premier temps puis progressivement le travail de récupération musculaire et de la force en débutant par un travail isométrique.

Par la suite il sera nécessaire de réaliser un renforcement des muscles rotateurs.

Il est encouragé au cours de cette phase de réaliser des gestes fonctionnels mais également un travail de proprioception.

La physiothérapie après prothèse inversée d'épaule

Tout comme pour les prothèses anatomiques, la physiothérapie après prothèse inversée d'épaule présente 2 phases distinctes :

Phase 1 : entre J0 et J45

C'est la phase d'immobilisation de l'épaule par attelle coude au corps.

Un travail important de relâchement musculaire sera réalisé pour éviter les phénomènes douloureux et inflammatoires. En effet il sera fondamental d'éviter les contractures musculaires notamment au niveau du trapèze mais également des chaînes cervico-dorsales.

La mobilisation activo-passive de l'omoplate pourra être réalisée en favorisant le travail passif au niveau de la prothèse en elle-même.

En fonction de l'évolution un travail actif en protection musculaire pourra être débuté.

Il faut également éviter le travail en rotation externe mais également éviter le travail la main dans le dos au cours de cette phase.

Phase 2 : entre J45 et J90

Au cours de cette phase, la priorité sera donnée à la récupération fonctionnelle et le patient sera encouragé à réaliser un maximum de gestes au quotidien.

La priorité durant la physiothérapie sera de récupérer les amplitudes articulaires et de lutter contre les rétractions musculaires.

Par la suite le travail de récupération musculaire notamment au niveau du deltoïde sera réalisé notamment par travail isométrique.

Le travail de rotation externe mais également le travail la main dans le dos pourrait être débuté au cours de cette phase.

Auto-physiothérapie après prothèse d'épaule

Elle correspond à l'ensemble des exercices qui vont être réalisés au domicile par le patient lui-même.

Elle est fondamentale pour la réussite fonctionnelle après implantation d'une prothèse d'épaule, en effet le travail au cabinet de physiothérapie n'est pas suffisant pour envisager une bonne récupération.

Il faut donc réaliser des exercices de façon quotidienne à domicile avec un minimum de 5 minutes, 5 fois par jour.

Ces exercices à domicile seront montrés et expliqués et vérifiés par les physiothérapeutes pour s'assurer qu'ils soient réalisés de façon optimale.

Il est très important d'éviter à tout prix les phénomènes douloureux au cours de ces exercices d'auto-physiothérapie.

Exercices recommandés :

• Le pendule : penché en avant, travail de balancement du bras opéré d'avant en arrière en faisant de petits cercles avec un relâchement maximum de l'épaule
• Auto-mobilisation : en position allongée, on attrape le bras opéré au niveau du poignet avec le bras sain. On effectue par la suite une élévation vers le haut et au-dessus de la tête le plus haut possible et on s'arrête avant de ressentir une douleur.
• Travail de haussement et serrage des épaules : travail d'élévation des épaules mais également serrage des omoplates dans le dos.
• Mobilisation et étirements cervicaux doux

Pour des informations détaillées sur le programme complet de physiothérapie et d'auto-physiothérapie : Physiothérapie pour arthrose de l'épaule