La coiffe des rotateurs correspond à un complexe musculo-tendineux qui entoure et recouvre l'articulation entre l'humérus et l'omoplate. Cette chappe musculo-tendineuse ferme l'articulation gléno-humérale de façon hermétique à l'état physiologique.

La coiffe est composée de quatre tendons qui s'accrochent sur la tête de l'humérus, permettant les différents mouvements de l'épaule et du bras dans toutes les directions de l'espace. C'est grâce à elle que l'articulation de l'épaule est la plus mobile du corps humain.

La coiffe des rotateurs est composée de quatre tendons qui s'accrochent sur la tête de l'humérus :

• Sub-scapulaire (avant) : s'accroche sur la petite tubérosité de l'humérus
• Supra-épineux (supérieur) : s'insère sur la grosse tubérosité de l'humérus à sa partie supérieure
• Infra-épineux (postérieur) : s'insère sur la grosse tubérosité de l'humérus à sa partie supérieure
• Petit rond (postérieur) : s'insère à la partie postérieure et latérale de l'humérus

Lésion de la coiffe des rotateurs : Il s'agit d'une altération ou atteinte intrinsèque à la structure du tendon, à son accroche sur l'os au niveau de la tête humérale (au trochiter ou au trochin).

Les tendons de la coiffe des rotateurs permettent de réaliser les différents mouvements de l'épaule et du bras dans toutes les directions de l'espace :

• Mouvements d'élévation antérieure
• Mouvements d'élévation latérale (abduction)
• Mouvements de rotation vers l'intérieur ou l'extérieur

Cette grande mobilité va également être à l'origine de la fragilité de ces différentes structures et notamment de la coiffe des rotateurs.

Fissure/Rupture

L'atteinte du tendon peut se faire dans l'axe des fibres tendineuses, on parlera dans ce cas de fissure tendineuse. La lésion se trouvant parallèle aux fibres tendineuses, la répercussion fonctionnelle est souvent moins importante.

Elle peut aussi être perpendiculaire aux fibres tendineuses et on parle dans ce cas de rupture ou de désinsertion du tendon à son accroche osseuse. S'agissant d'un décrochage complet du tendon, la répercussion fonctionnelle est souvent beaucoup plus importante.

Partielle/Totale

La lésion tendineuse peut intéresser qu'une partie de l'épaisseur du tendon, on parlera dans ce cas de lésion partielle de la coiffe des rotateurs intéressant soit la partie profonde du tendon sur le versant articulaire, soit la partie superficielle du tendon sur la partie extra-articulaire.

En cas de lésion intéressant toute l'épaisseur du tendon, on parlera de lésion transfixiante, c'est-à-dire que la lésion transpercera le tendon de part en part.

Un ou plusieurs tendons

La lésion de la coiffe des rotateurs peut intéresser qu'un seul tendon de façon isolée : c'est le tendon du Supra-épineux qui est atteint dans plus de 80% des cas.

Elle peut aussi intéresser plusieurs tendons dans le même temps voire tous simultanément en cas de rupture complète de la coiffe des rotateurs.

Il existe 2 raisons principales de lésion du tendon : les causes dégénératives et les causes traumatiques.

Le conflit sous-acromial

C'est le frottement répété des différents tendons de l'épaule contre l'os acromial (+/- agressif) qui va provoquer une fragilisation progressive de la coiffe des rotateurs.

L'évolution de ce frottement va provoquer une lésion du tendon, pouvant aller de la lésion partielle superficielle jusqu'à la rupture complète. Cette rupture complète peut survenir soit de façon spontanée, soit à la suite d'un effort minime ou d'une chute.

Il existe souvent un contexte de douleurs chroniques de l'épaule datant depuis plusieurs mois ou plusieurs années avec notion de bursite ou de tendinite de l'épaule.

Parfois, on retrouve un facteur déclenchant plus ou moins intense comme un port de charges, un mouvement en contrainte ou une chute, qui va compléter la rupture.

Le traumatisme du membre supérieur

La rupture traumatique de la coiffe des rotateurs survient le plus souvent dans un contexte de chute. Il peut s'agir d'une chute directement sur le moignon de l'épaule, sur le coude voire même le bras en avant.

Il peut s'agir également de traumatisme direct dans un contexte de chute d'objets lourds sur le moignon de l'épaule ou de percussion notamment lors des accidents de la voie publique.

Enfin, les luxations de l'épaule sont également responsables de lésions parfois massives des tendons de la coiffe des rotateurs. En effet lors des luxations gléno-humérales, la tête de l'humérus sort de son emplacement physiologique provoquant des tractions importantes sur les attaches tendineuses et un risque majeur de déchirure.

Ce risque de déchirure augmente avec l'âge des patients du fait de la plus grande fragilité des tendons, le plus souvent après 50 ans.

La rupture de la coiffe des rotateurs correspond à un arrachement du tendon de son accroche au niveau de l'os (tête de l'humérus). Cette rupture va se manifester le plus souvent par de vives douleurs, accompagnées par une impotence fonctionnelle et parfois une épaule pseudoparalytique.

Au cours du traumatisme ou du faux mouvement, le patient ressent souvent une sensation de claquage ou de déchirure.

Quelques jours ou semaines après l'accident, les phénomènes douloureux ainsi que l'inflammation diminuent, laissant place à une impotence fonctionnelle plus ou moins importante ainsi qu'un manque de force.

Les douleurs

Elles sont souvent très importantes lors de la phase aiguë au moment du traumatisme avec sensation de craquement ou de déchirure (clairement décrite par le patient).

Ces douleurs seront constantes au cours de la journée, sans réelle fluctuation entre le jour et la nuit, contrairement aux douleurs inflammatoires.

C'est l'immobilisation et le repos, avec le bras en position coude au corps, qui va permettre le mieux de calmer ces phénomènes douloureux.

Après plusieurs jours ou semaines, les douleurs se calment et peuvent disparaître complètement, ou laisser place à des douleurs d'aspect inflammatoire.

En cas de conflit sous-acromial chronique sous-jacent, les douleurs peuvent disparaître très rapidement dans les suites de la rupture.

En cas de rupture traumatique, l'évolution peut souvent se compliquer de phénomènes de capsulite rétractile (tableau d'épaule gelée).

Topographie

Les douleurs sont le plus souvent localisées au moignon de l'épaule, à la partie antérieure et latérale.

En phase aiguë il est parfois possible de décrire précisément la zone douloureuse correspondant à la zone du tendon déchiré. Elle se situent très régulièrement à la partie antérieure et latérale en regard du tendon du biceps mais également en supéro-latéral en regard du tendon du Supra-épineux.

Après quelques jours, les douleurs sont souvent plus diffuses et moins systématisées du fait de l'inflammation réactionnelle et des éventuelles contractures musculaires associées.

Irradiation

Les douleurs irradient relativement peu lors de la phase aiguë mais le plus souvent après quelques jours d'évolution.

Les douleurs vont donc se déplacer avec irradiation le plus souvent dans le bras le long de la longue portion du biceps mais également jusqu'au niveau du coude voire du poignet.

Il peut également exister des contractures musculaires réactionnelles à la rupture provoquant des douleurs dans les loges musculaires, que ce soit dorsales (muscle grand dorsal), cervicales (muscle trapèze) mais également antérieur en regard du petit pectoral.

Phénomène déclenchant

La mobilisation du bras et de l'épaule notamment sur les mouvements d'élévation ou de rotation vont induire des phénomènes douloureux plus ou moins importants notamment lors de la phase aiguë.

Les vibrations notamment lors des trajets en voiture peuvent également déclencher les douleurs au même titre que des chocs ou des faux mouvements sur le bras concerné.

À noter que les douleurs sont très variables d'une personne à une autre notamment en terme d'intensité. De ce fait une absence totale de phénomènes douloureux n'exclut pas forcément une rupture tendineuse de la coiffe des rotateurs.

L'impotence fonctionnelle

L'impotence fonctionnelle correspond à l'incapacité de mobilisation normale du membre concerné.

Tout comme les douleurs, l'impotence fonctionnelle est très variable d'un individu à un autre. L'importance de l'atteinte fonctionnelle ne sera pas forcément corrélée à l'importance de la lésion tendineuse.

L'impotence fonctionnelle va se manifester le plus souvent par un manque de force, plus ou moins important voire total, lors des mouvements liés aux tendons atteints.

Par exemple en cas d'atteinte du tendon Supra-épineux, on retrouvera un manque de force lors de l'élévation antérieure et latérale du bras.

Dans certains cas de lésion massive de coiffe des rotateurs (atteinte de plusieurs tendons), il pourra exister un tableau d'épaule pseudo-paralytique correspondant à une impossibilité totale de mobilisation active du bras.

À noter qu'en cas de lésion de coiffe isolée, la mobilisation du bras reste conservée, le déficit ne concerne que la mobilisation active.

Après plusieurs jours ou semaines, il est possible que les autres tendons et structures musculaires non abîmés prennent le relais du tendon rompu. Le patient peut dans ce cas retrouver une mobilité active plus ou moins complète du bras mais il persiste le plus souvent un manque de force dans les mouvements liés au tendon rompu.

Attention : une récupération de la mobilité de l'épaule suite à une déchirure de coiffe des rotateurs ne signifie pas qu'il y a eu cicatrisation ou réparation du tendon abîmé.

Les contractures/capsulite/raideur articulaire

Il est fréquent dans les suites d'une rupture de la coiffe des rotateurs, notamment dans le cadre des ruptures traumatiques, qu'apparaissent des phénomènes de raideur lors de la mobilisation passive.

En effet dans les cas de rupture traumatique, des saignements surviennent dans l'articulation, favorisant les adhérences et les accolements tissulaires. Ces différentes adhérences interarticulaires vont provoquer une limitation des amplitudes articulaires ainsi qu'une raideur.

Il en est de même lors des phénomènes de luxation de l'épaule mais également en cas d'immobilisation prolongée après le traumatisme.

Il est également possible dans les suites d'une lésion de la coiffe des rotateurs qu'apparaissent des signes inflammatoires intéressant la capsule de l'articulation pouvant également être à l'origine de raideur importante et de limitation des amplitudes articulaires.

Ces phénomènes de capsulite sont d'autant plus fréquents que l'immobilisation a été prolongée après un éventuel traumatisme.

Enfin en cas de phénomènes douloureux chroniques, les contractions musculaires réflexes à visée antalgique peuvent être à l'origine de contractures musculaires entretenant elle-même les phénomènes douloureux et le décentrage de l'épaule.

Examen clinique

L'examen clinique va retrouver des signes de lésion de la coiffe des rotateurs permettant de nous orienter vers le tendon lésé.

Cet examen sera plus ou moins difficile dans sa réalisation du fait des phénomènes douloureux dans les suites de la rupture.

Dans les suites immédiates de la rupture tendineuse, l'examen clinique est le plus souvent non réalisable du fait des phénomènes douloureux. La mobilisation activo-passive de l'épaule est le plus souvent impossible et les signes irritatifs sont prédominants.

Après quelques jours de repos (10-15j), les phénomènes douloureux diminuent fortement avec récupération de la mobilité passive permettant la réalisation d'un examen clinique spécifique.

Il sera donc possible de réaliser les tests spécifiques de la coiffe des rotateurs pour permettre de déceler les tendons atteints.

De nombreux tests existent permettant de nous orienter de façon plus ou moins spécifique vers la zone tendineuse abîmée :

• Test de Jobe : pour mettre en évidence une atteinte du tendon du Supra-épineux (ou ses variantes : empty can test, full can test, champagne toast position)
• Belly press test, Lift off test, Bear-hug test : pour mettre en évidence une atteinte du tendon du subscapulaire selon la zone du tendon atteint
• Test de Patte : pour évaluer l'infra-épineux

À noter également qu'en cas de phénomène inflammatoire ou de raideur articulaire, ces tests peuvent être faussés ou mal interprétables.

Examens paracliniques et complémentaires

La radiographie standard : face et profil

Il s'agit du premier examen de routine à réaliser en cas de douleurs de l'épaule, il va apporter beaucoup d'informations sur les différentes structures osseuses de l'épaule.

Elle ne permet pas de visualiser directement la coiffe des rotateurs ni les parties molles mais permet en revanche de déceler de nombreux signes indirects de rupture de coiffe des rotateurs.

En cas de traumatisme, elle permettra également de rechercher des lésions osseuses ou des éventuelles fractures.

La radiographie de face permet de juger :

• Distance entre l'acromion et la tête humérale, permet de juger du centrage ou de l'éventuelle ascension de la tête humérale par rapport à la glène (ascension de la tête humérale en cas de rupture de coiffe des rotateurs)
• Forme de l'acromion, caractère plus ou moins agressif de celui-ci
• Forme de l'articulation acromio-claviculaire, présence éventuelle d'arthropathie et de débord inférieur
• Éventuelle calcification intra-tendineuse
• Éventuelle arthrose gléno-humérale

La radiographie de profil : Elle permet de visualiser la forme de l'acromion et de la classer selon les types 1, 2 ou 3.

Attention : une forme agressive de l'acromion à la radiographie n'est pas synonyme de conflit sous-acromial même si celle-ci augmente sa probabilité.

La radiographie standard de l'épaule ne permet de voir que les structures osseuses et en aucun cas les structures tendineuses ou ligamentaires.

L'échographie ou ultrason

Il s'agit d'un examen peu invasif permettant d'explorer les structures tendineuses et musculaires de l'épaule.

Cet examen étant très opérateur dépendant, il présente une fiabilité diagnostique relativement faible.

L'échographie permettra de retrouver des signes de tendinite avec épaississement tendineux de la coiffe des rotateurs voire une érosion de celle-ci.

Elle permettra également de rechercher des signes de bursite sous-acromiale, à savoir une inflammation de la bourse présente physiologiquement entre l'acromion et la coiffe des rotateurs.

On recherchera également des éventuelles lésions de la coiffe des rotateurs, qu'il s'agisse de fissure, de rupture ou de désinsertion.

Ces lésions de la coiffe des rotateurs sont souvent la conséquence d'un conflit sous-acromial prolongé ou d'une chute surajoutée.

Dans la phase aiguë, juste après la lésion, l'échographie retrouvera souvent des signes d'hémarthrose c'est-à-dire de saignement dans l'articulation en rapport avec la déchirure du tendon.

Cet examen permettra également de caractériser la rupture de coiffe des rotateurs :

• Type de lésion : fissure, rupture, désinsertion
• Topographie de la lésion, tendon touché
• Taille de la rupture et caractère transfixiant
• Rétraction de la lésion

L'échographie est donc un bon examen de débrouillage mais présente de nombreuses limites avec notamment difficulté à évaluer éventuelle amyotrophie musculaire, involution graisseuse mais également les différentes structures interarticulaires notamment le bourrelet glénoïdien.

L'arthro-IRM ou l'arthroscanner : examen de référence

C'est le Gold Standard pour confirmer et bilanter une lésion de la coiffe des rotateurs notamment dans le cadre du bilan pré-opératoire.

Au cours de cet examen, on réalise une injection de produit de contraste dans l'articulation de l'épaule (entre la tête de l'humérus et l'omoplate), suivi d'un scanner ou d'une IRM.

La répartition du produit de contraste dans l'articulation va permettre une parfaite visualisation des différents tendons de la coiffe des rotateurs ainsi que des structures osseuses, cartilagineuses et ligamentaires.

Cet examen va donc permettre de visualiser des éventuelles fissure ou rupture complète ou incomplète de la coiffe des rotateurs, conséquence du conflit sous-acromial prolongé ou de la chute.

Il permet notamment :

• Visualisation précise du ou des tendons atteints (supra/infra-épineux, sous-scapulaire)
• Évaluation de la taille de la lésion (longueur et largeur)
• Évaluation du caractère transfixiant ou non (intéressant toute l'épaisseur du tendon ou uniquement partielle)
• Évaluation de la rétraction du tendon (stade 1, 2 ou 3)
• Évaluation de l'amyotrophie ainsi que l'involution graisseuse des corps musculaires (stade 0 à 4)

L'ensemble de ces éléments va permettre de définir les critères d'opérabilité du patient avec notamment la possibilité technique de réinsérer le tendon en bonne position mais également par l'état musculaire d'évaluer le caractère fonctionnel ultérieur de la réparation.

D'autres éléments seront également visibles au cours de cet examen :

• Signes de conflit sous-acromial avec un acromion agressif potentiellement à l'origine de la lésion
• Signe d'arthrose évoluée notamment dans les cas de rupture ancienne avec décompensation arthrosique et décentrage de la tête humérale
• Signes de bursite, d'hémarthrose ou de capsulite associée

Il sera également possible dans le même temps que cet examen, de réaliser une infiltration cortisonée pour limiter les phénomènes inflammatoires ou de capsulite, regagner plus de confort et de souplesse articulaire.

Cette infiltration n'a pas pour but de guérir une lésion de coiffe des rotateurs mais uniquement de soulager les phénomènes douloureux et inflammatoires. Son efficacité est le plus souvent temporaire.

Le traitement conservateur des lésions de la coiffe des rotateurs vise à diminuer les phénomènes douloureux et inflammatoires, et à favoriser la récupération fonctionnelle. Il s'adresse particulièrement aux patients avec des lésions partielles ou aux ruptures anciennes bien tolérées.

Traitement médicamenteux

• Antalgiques de palier 1 ou 2 (rarement palier 3) : Le choix du traitement dépendra essentiellement de l'intensité des douleurs mais également de la tolérance aux différents antalgiques (paracétamol, tramadol, codéine…)
• Anti-inflammatoires non stéroïdiens : Traitement à mettre en place pour une durée de 5 à 10 jours, associé ou non à des protecteurs gastriques (IPP). Éviter le traitement prolongé par les anti-inflammatoires.

L'immobilisation

L'immobilisation de l'épaule se fait par gilet orthopédique également appelé attelle coude au corps.

Cette immobilisation sera surtout recommandée en cas de rupture récente et traumatique pour favoriser la cicatrisation et limiter les phénomènes douloureux lors de la phase aiguë.

La durée d'immobilisation recommandée est généralement de 2 à 3 semaines en phase aiguë.

Une immobilisation trop prolongée risque d'entraîner une raideur articulaire et des phénomènes de capsulite rétractile.

La cryothérapie

La cryothérapie ou le glaçage correspond à l'application de froid au contact de la zone douloureuse de façon pluriquotidienne.

Elle aura à la fois un rôle antalgique mais également anti-inflammatoire notamment lors de la phase aiguë post-traumatique.

Elle peut se faire à domicile par des dispositifs vendus en pharmacie ou plus simplement par des sachets de petit pois congelés (prenant ainsi la forme de l'épaule).

En cas de phase aiguë douloureuse, il est recommandé d'appliquer le glaçage au minimum 4 à 5 fois par jour pendant 15 à 20 minutes.

L'infiltration de cortisone

Elle correspond à une injection de cortisone dans l'espace sous-acromial ou dans l'articulation gléno-humérale selon la localisation de la lésion.

Dans l'idéal, cette infiltration cortisonée sera réalisée sous contrôle scopique ou échographique pour s'assurer du bon positionnement de l'aiguille avant l'injection du produit.

Il est important de mentionner que cette infiltration traite les symptômes et répercussions de la lésion mais en aucun cas la cause de celle-ci.

L'infiltration peut avoir une très bonne efficacité sur les phénomènes douloureux et inflammatoires notamment en cas de bursite associée.

Elle permettra également de regagner du confort et de la mobilité pour entreprendre la physiothérapie dans de meilleures conditions.

Son efficacité est le plus souvent temporaire et ne permet pas la cicatrisation d'une rupture tendineuse.

Remarque : Le traitement conservateur peut être très efficace pour les lésions partielles de la coiffe ou les ruptures anciennes bien tolérées. En revanche, il ne permet pas la cicatrisation d'une rupture complète et transfixiante de la coiffe des rotateurs.

Le choix du traitement se fait au cas par cas et va dépendre de nombreux facteurs cliniques et paracliniques.

L'importance des lésions tendineuses mais également la physiologie ainsi que l'âge du patient sont des facteurs importants.

Le degré de l'impotence fonctionnelle, l'ancienneté des lésions mais également le niveau d'activité physique du patient seront les principaux facteurs à prendre en compte dans le choix du traitement.

Indications chirurgicales

Le choix du traitement chirurgical s'adresse le plus souvent aux patients jeunes ayant un besoin fonctionnel important.

Il sera notamment favorisé pour les personnes actives, exerçant une activité professionnelle ou encore des activités sportives régulières.

Il n'existe cependant pas d'âge limite pour une prise en charge chirurgicale, l'âge physiologique étant beaucoup plus important que l'âge numéraire.

Dans le cadre d'un traumatisme à l'origine de la rupture, la prise en charge devra être effectuée rapidement pour éviter la survenue d'adhérences intra-articulaires mais également le risque de rétraction tendineuse importante qui peuvent rendre l'intervention plus délicate mais également les suites post-opératoires.

Aperçu de l'intervention chirurgicale

Le principe de l'intervention chirurgicale est la réparation/réinsertion du tendon rompu sur son accroche osseuse au niveau de la tête humérale.

L'intervention est réalisée sous arthroscopie (vidéochirurgie) avec 2 ou 3 petites incisions permettant d'insérer une caméra et les instruments chirurgicaux.

La réparation tendineuse s'effectue à l'aide d'ancres insérées dans l'os, avec des montages en double rang qui représentent la référence pour obtenir la meilleure stabilité.

Le rôle de la physiothérapie dans le cadre des lésions de la coiffe des rotateurs est fondamental.

Phase aiguë

• Massages : relâchement musculaire pour éviter les contractures
• Cryothérapie : effet antalgique et anti-inflammatoire
• Mobilisation douce : décoaptation, relâchement et étirement
• Acupuncture, ondes de choc, électrothérapie…

Phase chronique

• Lutte contre la surélévation et le positionnement antérieur de l'épaule
• Lutte contre les contractures musculaires
• Récupération des amplitudes articulaires
• Renforcement des tendons sains de la coiffe
• Travail fonctionnel du deltoïde

Après intervention chirurgicale

La physiothérapie est fondamentale après réparation de la coiffe. Durée : 5 à 6 mois minimum.

Programme détaillé : Physiothérapie après réparation de coiffe.

• Infection
• Saignements/hématomes
• Re-rupture tendineuse
• Non cicatrisation
• Lésions nerveuses
• Algodystrophie