La coiffe des rotateurs

Qu'est-ce que la coiffe des rotateurs ?

La coiffe des rotateurs correspond à un complexe musculo-tendineux qui entoure et recouvre l'articulation entre l'humérus et l'omoplate. Cette chappe musculo-tendineuse ferme l'articulation gléno-humérale de façon hermétique à l'état physiologique.

La coiffe est composée de quatre tendons qui s'accrochent sur la tête de l'humérus, permettant les différents mouvements de l'épaule et du bras dans toutes les directions de l'espace. C'est grâce à elle que l'articulation de l'épaule est la plus mobile du corps humain.

Anatomie des quatre tendons

Sub-scapulaire, supra-épineux, infra-épineux et petit rond forment la coiffe des rotateurs.

Fonction et physiologie

Les tendons de la coiffe des rotateurs permettent de réaliser les différents mouvements de l'épaule et du bras dans toutes les directions de l'espace :

Mouvements d'élévation antérieure
Mouvements d'élévation latérale (abduction)
Mouvements de rotation vers l'intérieur ou l'extérieur

Cette grande mobilité va également être à l'origine de la fragilité de ces différentes structures et notamment de la coiffe des rotateurs.

Types de lésions

Classification des lésions

Fissures et ruptures : Lésions dans l'axe des fibres (fissures) ou perpendiculaires (ruptures), partielles ou transfixiantes

Étendue des lésions

Isolée : Un seul tendon atteint (Supra-épineux dans plus de 80% des cas)
Multiple : Plusieurs tendons atteints simultanément, voire tous simultanément en cas de rupture complète

Causes des lésions

Conflit sous-acromial

C'est le frottement répété des différents tendons de l'épaule contre l'os acromial qui va provoquer une fragilisation progressive de la coiffe des rotateurs. L'évolution de ce frottement va provoquer une lésion du tendon, pouvant aller de la lésion partielle superficielle jusqu'à la rupture complète.

Traumatisme du membre supérieur

La rupture traumatique survient le plus souvent dans un contexte de chute, soit directement sur le moignon de l'épaule, soit sur le coude ou le bras. Les luxations de l'épaule sont également responsables de lésions parfois massives des tendons.

Symptômes et manifestations

Les douleurs

Elles sont souvent très importantes lors de la phase aiguë au moment du traumatisme avec sensation de craquement ou de déchirure. Ces douleurs seront constantes au cours de la journée, sans réelle fluctuation entre le jour et la nuit.

L'immobilisation et le repos, avec le bras en position coude au corps, permet le mieux de calmer ces phénomènes douloureux.

L'impotence fonctionnelle

Il s'agit de l'incapacité de mobilisation normale du membre concerné. Dans certains cas, il peut apparaître de façon temporaire un tableau d'épaule paralysée avec incapacité totale de mobilisation active de l'épaule.

Le manque de force est souvent associé à l'impotence fonctionnelle et peut persister même après la récupération de la mobilité.

Diagnostic et évaluation

Examen clinique

Tests spécifiques : Test de Jobe, test de Patte, Belly press test, Lift off test, Bear-hug test
Évaluation de la mobilité : Active et passive
Évaluation de la force : Tests contre résistance
Évaluation de la douleur : Localisation et intensité

Examens d'imagerie

Radiographie : Examen de routine pour évaluer les structures osseuses et rechercher des signes indirects
Échographie : Examen peu invasif pour explorer les structures tendineuses et musculaires
Arthro-scanner/IRM : Examen de référence pour confirmer et bilanter une lésion de la coiffe des rotateurs

Options thérapeutiques

Traitement conservateur

Le choix du traitement conservateur sera fait le plus souvent chez les personnes âgées de plus de 80-85 ans ou chez les personnes ayant de faibles besoins fonctionnels.

Traitement médicamenteux : Antalgiques palier 1-2, anti-inflammatoires
Immobilisation : Gilet orthopédique maximum 1 semaine à 10 jours
Cryothérapie : Application de froid pluriquotidienne
Infiltration cortisonée : Injection dans l'articulation gléno-humérale
Physiothérapie : Rôle fondamental dans le traitement conservateur

Traitement chirurgical

Le choix du traitement chirurgical s'adresse le plus souvent aux patients jeunes ayant un besoin fonctionnel important. Il sera notamment favorisé pour les personnes actives, exerçant une activité professionnelle ou encore des activités sportives régulières.

Réparation arthroscopique : Intervention sous vidéochirurgie avec 2-3 incisions centimétriques. Réparation du tendon à l'aide de système d'ancres insérées dans l'os.

Acromioplastie : Rabotage de la pointe antérieure de l'acromion souvent à l'origine des lésions tendineuses, réalisé dans le même temps que la réparation.

Rééducation post-opératoire

La physiothérapie est un élément fondamental de la récupération fonctionnelle après réparation de la coiffe des rotateurs. Cette physiothérapie devra s'adapter progressivement à la cicatrisation du tendon selon trois phases définies.

Phase 1 : Mobilisation passive (J0 à J45)

Immobilisation par coussin d'abduction 24h/24. Seule la mobilisation passive stricte sera réalisée pour retrouver une bonne souplesse articulaire.

Phase 2 : Mobilisation active (J45 à M3)

Mobilisation active du bras et de l'épaule dans toutes les directions sans travail contre résistance. Arrêt de l'immobilisation par coussin d'abduction.

Phase 3 : Renforcement progressif (M3 à M6)

Travail progressif contre résistance avec travail de stabilisation et de centrage d'épaule pour éviter les phénomènes inflammatoires.

Auto-physiothérapie

L'auto-physiothérapie correspond à l'ensemble des exercices qui vont être réalisés au domicile par le patient lui-même. Elle est fondamentale pour la réussite fonctionnelle de la réparation de la coiffe des rotateurs, en effet le travail au cabinet de physiothérapie n'est pas suffisant pour envisager une bonne récupération.

Il faut donc réaliser des exercices de façon quotidienne à domicile avec un minimum de 5 minutes, 5 fois par jour. Ces exercices à domicile seront montrés et expliqués et vérifiés par les physiothérapeutes pour s'assurer qu'ils soient réalisés de façon optimale.

Phases de l'auto-physiothérapie

Phase 1 : Travail passif (J0 à J45)

Travail passif avec notamment mobilisation pendulaire du bras, mobilisation du cou et de l'épaule pour relâchement cervical et des muscles péri-scapulaires. Auto-élévation à partir de 1 mois possible.

Le pendule : Penché en avant, on laisse le bras opéré en position verticale puis on réalise de légers mouvements circulaires pour relâcher les muscles autour de l'épaule.
Mobilisation cervicale : Tourner la tête lentement de la gauche vers la droite et du haut vers le bas pour relâcher les muscles para-cervicaux et le trapèze.
Mobilisation des épaules : Hausser les épaules vers le haut, vers le bas, vers l'avant et vers l'arrière avec les deux épaules en même temps.

Phase 2 : Travail actif sans résistance (J45 à M3)

Travail actif sans résistance avec notamment travail actif aidé, travail avec élastique ou bâton pour les mouvements d'élévation ainsi que les rotations internes/externes.

Auto-élévation du bras : En position allongée, saisir la main du côté opéré avec l'autre main et effectuer des mouvements d'élévation progressifs.
Travail avec élastique : Utilisation d'élastique de faible résistance pour les mouvements d'élévation et de rotation.
La souplesse et le relâchement priment sur la force et le verrouillage.

Phase 3 : Renforcement progressif (M3 à M6)

Travail progressif de renforcement et surtout travail de stabilisation et de centrage d'épaule pour éviter les phénomènes inflammatoires et les récidives de syndrome sous-acromial.

Travail devant un miroir : Pour centrage des épaules et correction des décentrages réflexes.
Travail avec élastiques : Pour renforcement des rotateurs externes et stabilisation de l'épaule.
Exercices de tirage : Entre les omoplates pour renforcer les muscles stabilisateurs.
Lutte contre la surélévation : Travail pour éviter les mouvements de surélévation réflexe de l'épaule.

Principes fondamentaux

Travail sans douleurs : C'est un élément crucial. En cas de douleurs lors d'un exercice, il faut cesser l'exercice réalisé et essayer un autre exercice moins pourvoyeur de douleurs.
Travail très régulier : Minimum 5 minutes 5 fois par jour tous les jours. Il est important de réaliser des exercices de courte durée mais de façon pluriquotidienne.
Travail guidé par le physiothérapeute : Il ne faut pas hésiter à demander au physiothérapeute des exercices à réaliser à domicile et confirmer avec lui la bonne réalisation de ses mouvements.