Anatomie - Subakromiales Impingement der Schulter

Definition: Das subakromiale Impingement entspricht einer übermäßigen und abnormalen Reibung zwischen den Rotatorenmanschetten-Sehnen und dem Akromion (Akromion-Knochen).

In der Erweiterung kann die Reibung auch mit dem äußeren Viertel der Klavikula oder dem Korako-Akromion-Band auftreten, das sich in der Verlängerung des Akromions befindet.

Die Manifestationen dieses subakromialen Impingements treten am häufigsten während anterioren oder lateralen Armelevationsbewegungen auf.

Physiologie

Während der physiologischen Bewegung der Armelevation gleiten der Humeruskopf sowie die verschiedenen Rotatorenmanschetten-Sehnen harmonisch unter dem Akromion-"Gewölbe".

Dieses harmonische Gleiten wird durch die Koordination und das Gleichgewicht der verschiedenen Schultermuskeln ermöglicht.

Bei muskulärer Insuffizienz (Anomalie des Gleichgewichts zwischen den Muskeln) oder Anomalie auf der Ebene der knöchernen Strukturen (hakiges oder aggressives Akromion) wird eine Reibung zwischen Knochen und Sehnen auftreten, wodurch das Syndrom oder subakromiale Impingement entsteht.

Die chronische oder wiederholte Reizung und Reibung der Sehnen im subakromialen Raum kann zu Sehnenläsionen (Rotatorenmanschetten-Läsion) oder Bursitis-Phänomenen (Entzündung der subakromialen Bursa) führen.

Ursachen des subakromialen Impingements

Es gibt 2 Arten von subakromialem Impingement, die diesen abnormalen Reibung verursachen: das subakromiale Impingement knöchernen Ursprungs (oder primärer Konflikt) und das subakromiale Impingement muskulären Ursprungs (oder induzierter Konflikt).

Der knöcherne Konflikt

In diesem Fall ist es die Form des subakromialen Gewölbes (aggressiv), die direkt gegen die Rotatorenmanschetten-Sehnen reiben wird.

Die Form des Akromion-Knochens wird in drei Kategorien (1, 2 oder 3) eingeteilt, wobei das Akromion vom Typ I einem flachen Akromion entspricht, das vom Typ 2 einem gebogenen Akromion und das vom Typ 3 einem hakigen Akromion.

Es sind die Akromion vom Typ II und III, die das höchste Risiko haben, ein subakromiales Impingement zu verursachen.

Der sekundäre oder erworbene Konflikt

In diesem Fall kommt das subakromiale Impingement von einem muskulären Defizit. Es gibt eine Desynchronisation der verschiedenen Schultermuskeln, die eine normale Mobilisation und physiologisches Gleiten zwischen Sehnen und subakromialem Knochen verhindert (unabhängig von der Form des Akromions 1, 2 oder 3).

Meistens gibt es eine anteriore Verschiebung sowie eine Elevation der Schulter innerhalb des Gelenks.

Es ist diese Dezentrierung und dieses Ungleichgewicht der Schulter, die für das subakromiale Impingement verantwortlich sein wird.

Der Ursprung dieses muskulären Defizits kann sehr unterschiedlich sein, manchmal einfach in Folge eines Sturzes oder einer Schulterkontusion. Manchmal verlängerte oder intensive Aktivitäten mit den Armen in der Luft.

Symptome, Klinik und Manifestationen

Die wiederholte Reibung des Akromion-Knochens gegen die verschiedenen Rotatorenmanschetten-Sehnen wird reizende und entzündliche Phänomene (Bursitis, Tendinitis) und manchmal bei längerer Entwicklung Sehnenläsionen der Rotatorenmanschette verursachen.

Diese verschiedenen reizenden Phänomene erklären die klinischen Manifestationen.

Die Schmerzen

Der Schmerz ist das Hauptsymptom des subakromialen Impingements. Es handelt sich meist um entzündliche Schmerzen, die nächtlich sein werden und möglicherweise Schlaflosigkeit verursachen können.

Schmerzen können auch nächtliches Erwachen verursachen, besonders beim Umdrehen auf die betroffene Schulter.

Manchmal sind die Schmerzen eher morgendlich mit Entriegelungsphänomen, das eine Abnahme der Schmerzen ermöglicht (aber die Schmerzen nehmen meist abends bei Aktivitätsstopp wieder auf).

Topographie

Die Schmerzen sind meist am Schulterstumpf oder am anterioren Teil des Akromions lokalisiert.

Zu Beginn ist es oft möglich, die Schmerzen an einem präzisen Punkt zu lokalisieren, dann neigen die Schmerzen dazu, sich zu diffundieren und auf die gesamte Schulter zu generalisieren (Entzündung).

Die Schmerzen neigen oft dazu, entlang des Deltamuskels, am lateralen Teil der Schulter zu diffundieren.

Ausstrahlung

Die Schmerzen neigen sehr oft dazu, sich zu diffundieren und in die Ferne auszustrahlen.

Die Ausstrahlung erfolgt regelmäßig an der äußeren Seite des Arms und kann Schmerzen bis zum Ellbogen und manchmal im Handgelenk verursachen.

Manchmal werden Patienten Empfindungen von Kompression oder kreisförmigem Druck unter dem Deltamuskel beschreiben, während manchmal diffuse Schmerzen entlang der langen Bizepssehne sein werden.

Umgekehrt werden die Schmerzen manchmal aufsteigend sein mit Diffusion entlang des Trapezmuskels und manchmal bis zum zervikalen Bereich.

Auslösendes Phänomen

Es sind die Armelevationsbewegungen, die die schmerzhaften Phänomene stimulieren oder auslösen werden. Diese Bewegungen können in anterioren oder lateralen Elevationen sein und die Schmerzen treten meist ab 80° oder 90° (Arm horizontal) mit oft Gefühl von Einklemmen oder hörbarem Knacken auf.

Die funktionelle Beeinträchtigung

Die funktionelle Beeinträchtigung entspricht einer Unfähigkeit zur normalen Mobilisation des betroffenen Gliedmaßes. Im Kontext des subakromialen Impingements handelt es sich meist um funktionelle Beschwerden eher als um echte Beeinträchtigung.

Bei subakromialem Impingement kann es inkonstant und mehr oder weniger wichtig Beschwerden oder Unfähigkeit zur Mobilisation des Arms und der Schulter geben.

Es kann auch ein temporäres und transientes Bild einer gelähmten Schulter oder eines "toten Arms" auftreten, mit totaler Unfähigkeit zur aktiven Mobilisation der Schulter. Diese Situation tritt am häufigsten nach verlängerter oder wiederholter Aktivität mit dem Arm in der Luft auf und wird von intensiven Schmerzen begleitet.

Nach einigen Stunden oder Tagen kehrt die Armmutzung progressiv zurück.

Bei verlängerter funktioneller Beeinträchtigung oder Unfähigkeit zur aktiven Mobilisation müssen mögliche Rotatorenmanschetten-Läsionen oder Läsionen einer retraktilen Kapsulitis in Betracht gezogen werden.

Der Kraftmangel

In einigen Fällen wird sich die funktionelle Beeinträchtigung als Kraftmangel manifestieren, der einer Schwierigkeit oder Unmöglichkeit entspricht, Bewegungen gegen Widerstand auszuführen.

Insbesondere wird es schwierig oder unmöglich sein, Gewichte oder Lasten in der Höhe über Schulterniveau zu heben.

Die Kontrakturen

Chronische Schmerzen auf Schulterebene können zu Muskelkontrakturen-Phänomenen auf der Ebene der großen Muskelgruppen um die Schulter führen.

Die hauptsächlich betroffenen Muskeln sind der große Rückenmuskel (Latissimus dorsi), der kleine Brustmuskel (Pectoralis minor) aber auch der Trapezmuskel.

Kontrakturen dieser großen Muskelgruppen können schädliche Positionen auf Schulterebene verursachen. Es wird typischerweise eine schädliche Position in Schulterelevation nach oben sowie eine Vorwärtsverschiebung der Schulter sein.

Es ist diese schädliche Position, die das Risiko hat, dieses subakromiale Impingement zu verstärken und aufrechtzuerhalten. (Schmerzhafter Teufelskreis)

Klinische und paraklinische Diagnose

Klinische Untersuchung

Die durchgeführte klinische Untersuchung wird mehr oder weniger ausgeprägte Zeichen eines subakromialen Impingements finden.

Mehrere klinische Tests werden es ermöglichen, Zeichen zugunsten eines subakromialen Impingements zu erkennen:

• Neer-Manöver
• Yocum-Test
• Hawkins-Test
• Gerber-Test

Diese verschiedenen Tests sind mehr oder weniger spezifisch für das subakromiale Impingement und können sich mit möglichen Defiziten der Rotatorenmanschette bei Läsion assoziieren.

Manchmal wird die Durchführung dieser klinischen Tests aufgrund oft wichtiger schmerzhafter Phänomene, besonders bei assoziierter Bursitis oder Tendinitis, nicht möglich sein.

Typischerweise muss die passive Schultermobilisation erhalten bleiben, auch wenn die aktive Mobilisation begrenzt oder schmerzhaft ist. Andernfalls muss eine mögliche retraktile Kapsulitis oder ein anderes die Schulter versteifendes Phänomen in Betracht gezogen und gesucht werden.

Paraklinische und ergänzende Untersuchungen

Das Standard-Röntgenbild: frontal und Profil

Es handelt sich um die erste Routineuntersuchung, die bei Schulterschmerzen durchzuführen ist. Sie wird viele Informationen über die verschiedenen knöchernen Strukturen der Schulter liefern.

Sie wird auch ermöglichen, viele direkte oder indirekte Zeichen zu zeigen, die für ein subakromiales Impingement zeugen können.

Das frontale Röntgenbild:

• Abstand zwischen Akromion und Humeruskopf, ermöglicht die Beurteilung der Zentrierung oder möglichen Elevation des Humeruskopfs relativ zur Glenoid (Elevation des Humeruskopfs bei Rotatorenmanschetten-Ruptur)
• Form des Akromions, mehr oder weniger aggressiver Charakter
• Form des Akromioklavikulargelenks, mögliche Arthropathie und inferiorer Überhang
• Mögliche intratendinöse Verkalkung
• Mögliche glenohumerale Arthrose

Das Profil-Röntgenbild: Es ermöglicht die Visualisierung der Form des Akromions und dessen Klassifizierung nach Typen 1, 2 oder 3.

Achtung: Eine aggressive Form des Akromions im Röntgenbild ist nicht synonym mit subakromialem Impingement, auch wenn es dessen Wahrscheinlichkeit erhöht.

Das Standard-Röntgenbild der Schulter ermöglicht nur, knöcherne Strukturen zu sehen und in keinem Fall Sehnen- oder Bandstrukturen.

Die Ultraschalluntersuchung

Es handelt sich um eine minimalinvasive Untersuchung, die es ermöglicht, Sehnen- und Muskelstrukturen der Schulter zu explorieren.

Diese Untersuchung ist sehr operatorenabhängig und weist eine relativ niedrige diagnostische Zuverlässigkeit auf.

Die Ultraschalluntersuchung wird es ermöglichen, Zeichen einer Tendinitis mit Sehnenverdickung der Rotatorenmanschette oder sogar Erosion zu finden.

Sie wird auch ermöglichen, Zeichen einer subakromialen Bursitis zu suchen, nämlich eine Entzündung der Bursa, die physiologisch zwischen Akromion und Rotatorenmanschette vorhanden ist.

Mögliche Läsionen der Rotatorenmanschette werden auch gesucht, ob es sich um Fissur, Ruptur oder Ablösung handelt.

Diese Läsionen der Rotatorenmanschette sind oft die Folge eines verlängerten subakromialen Impingements oder eines zusätzlichen Sturzes.

Die Arthro-MRT oder der Arthro-CT: Referenzuntersuchung

Während dieser Untersuchung wird eine Kontrastmittelinjektion im Schultergelenk (zwischen Humeruskopf und Schulterblatt) durchgeführt, gefolgt von einem CT oder einer MRT.

Die Verteilung des Kontrastmittels im Gelenk wird eine perfekte Visualisierung der verschiedenen Rotatorenmanschetten-Sehnen sowie knöcherner, knorpeliger und bandartiger Strukturen ermöglichen.

Diese Untersuchung wird daher ermöglichen, mögliche Fissur oder vollständige oder unvollständige Rotatorenmanschetten-Ruptur zu visualisieren, Folge des verlängerten subakromialen Impingements.

Die Muskelbewertung wird auch durchgeführt mit Suche nach möglicher Atrophie oder Fettinvolution der Rotatorenmanschetten-Muskeln (Anomalie bei alter Rotatorenmanschetten-Ruptur).

Es wird auch möglich sein, den Akromion-Knochen in den verschiedenen Ebenen des Raums zu visualisieren und insbesondere seinen aggressiven Charakter auf die Rotatorenmanschetten-Sehnen.

Die Untersuchung wird mögliche Zeichen einer Entzündung der subakromialen Bursa (Bursitis) sowie eine Verdickung oder mögliche Verkalkung des Korako-Akromion-Bands erkennen, das auch für das subakromiale Impingement zeugt.

Schließlich wird das Akromioklavikulargelenk auch sichtbar sein, was es ermöglicht, Zeichen einer Akromioklavikular-Arthropathie mehr oder weniger verantwortlich für einen zugrunde liegenden Sehnenkonflikt hervorzuheben.

Diese paraklinische Untersuchung ist daher die Referenzuntersuchung, die am umfassendsten ist, um das Schultergelenk zu explorieren.

Konservative oder chirurgische Behandlung

Die Behandlungsauswahl wird fallweise getroffen und hängt von vielen klinischen und paraklinischen Faktoren ab.

Die Dauer der Symptomentwicklung, die Wichtigkeit der klinischen Manifestationen, die Antwort auf verschiedene zuvor unternommene Behandlungen, aber auch der aggressive Charakter des Akromions und/oder des Korako-Akromion-Bands… sind Elemente, die bei der Behandlungsauswahl berücksichtigt werden.

Konservative Behandlung

Sie hängt zunächst von der Wichtigkeit der schmerzhaften Phänomene ab und wir werden uns primär darauf konzentrieren, die verschiedenen Symptome zu behandeln (symptomatische Behandlung).

In einem zweiten Schritt wird die Physiotherapie die grundlegende Behandlung für die Aufhebung des subakromialen Impingements sein.

Medikamentöse Behandlung

• Analgetika der Stufe 1 oder 2 (selten Stufe 3): Die Behandlungsauswahl hängt im Wesentlichen von der Schmerzintensität ab, aber auch von der Toleranz gegenüber verschiedenen Analgetika (Paracetamol, Tramadol, Codein…)
• Nicht-steroidale Entzündungshemmer: Behandlung, die für eine Dauer von 5 bis 10 Tagen einzurichten ist, assoziiert oder nicht mit Magenschutzmitteln (PPI). Längere Behandlung mit Entzündungshemmern vermeiden.

Die Immobilisation

Die Immobilisation der Schulter erfolgt durch orthopädische Weste, auch Ellenbogen-am-Körper-Schiene genannt.

Diese Immobilisation wird nur bei sehr intensiven Schmerzen oder schlecht kontrollierten durch verschiedene Analgetika durchgeführt und sollte so weit wie möglich vermieden werden.

Die Dauer der Immobilisation im Kontext des subakromialen Impingements sollte für eine maximale Dauer von einer Woche bis 10 Tagen erfolgen, da darüber hinaus die Risiken von Steifheit und Gelenkversteifung sehr wichtig werden.

Die Kryotherapie

Die Kryotherapie oder das Eisanlegen entspricht der Anwendung von Kälte auf die schmerzhafte Zone in mehrfacher täglicher Weise.

Sie wird sowohl eine analgetische als auch entzündungshemmende Rolle haben, um gegen das subakromiale Impingement zu kämpfen.

Sie kann zu Hause mit in Apotheken verkauften Geräten oder einfacher mit gefrorenen Erbsenbeuteln (die so die Form der Schulter annehmen) durchgeführt werden.

Während der akuten Phase wird empfohlen, das Eisanlegen mindestens 4 bis 5 Mal pro Tag anzuwenden.

Die Kortison-Infiltration

Sie entspricht einer Injektion von Kortison in den subakromialen Raum zwischen dem Akromion im oberen Teil und den Rotatorenmanschetten-Sehnen im unteren Teil.

Idealerweise wird diese Kortison-Infiltration unter Ultraschallkontrolle durchgeführt, um die korrekte Nadelpositionierung vor der Produktinjektion sicherzustellen.

Es ist wichtig zu erwähnen, dass diese Infiltration die Symptome des subakromialen Impingements behandelt, aber in keinem Fall die Ursache davon.

Es ist daher sehr häufig, dass es Rebound-Effekte nach der Sedierung der Kortison-Wirksamkeit gibt, tatsächlich maskiert Kortison die schmerzhaften entzündlichen Phänomene und wenn der auslösende Faktor anhält, werden die schmerzhaften Phänomene manchmal wichtiger wieder auftreten.

Wiederholte Infiltrationen sollten auch aufgrund des toxischen Charakters von Kortikosteroiden für Rotatorenmanschetten-Sehnen bei hohen Dosen vermieden werden.

Diese Infiltration kann ein großes Interesse bei wichtigen und resistenten Schmerzen gegenüber verschiedenen Behandlungen haben, um danach eine wirksame Physiotherapie durchzuführen.

Die Physiotherapie oder Krankengymnastik

Ihre Rolle ist grundlegend bei der Behandlung des subakromialen Impingements, ob in der akuten Phase eher zu symptomatischen Zwecken oder in der chronischen Phase, um das subakromiale Impingement aufzuheben.

Während der akuten Phase:

Die Wichtigkeit und Qualität der Physiotherapie hängen stark von der Wichtigkeit der schmerzhaften Phänomene und der Möglichkeit der Mobilisation ab.

• Massagen: Das Ziel wird Muskelentspannung sein und im Wesentlichen, reaktive Kontrakturen zu vermeiden, die das subakromiale Impingement aufrechterhalten und verstärken könnten.
• Kryotherapie: Ziel sowohl analgetisch als auch entzündungshemmend, um schmerzhafte Phänomene besonders nach Mobilisation zu begrenzen.
• Mobilisation: Arbeit der sanften Mobilisation und Dekompression, Arbeit der Entspannung und Dehnung des Raums zwischen Akromion und Humeruskopf, um den gereizten und entzündeten Raum zu dekomprimieren.
• Akupunktur, Stoßwellen, Mesotherapie…

Während der chronischen Phase:

Dies ist der entscheidende Teil bei der Behandlung des subakromialen Impingements, um gegen die abnormale Reibung der Rotatorenmanschetten-Sehnen gegen das Akromion zu kämpfen.

Das Hauptziel wird eine Arbeit der Schulterzentrierung sein, aber auch Dekompression sowie Schulterabsenkung.

Es ist eine lange Arbeit und umso mehr, als das subakromiale Impingement alt ist (je länger das subakromiale Impingement besteht und die schädlichen Haltungen verankert sind, desto länger wird die Physiotherapie-Arbeit sein, um eine gute Schulterpositionierung zu finden).

Das allgemeine Prinzip wird sein, den Humeruskopf zentriert auf dem Glenoid des Schulterblatts zu ersetzen.

• Kampf gegen die Schulterelevation und anteriore Positionierung
• Kampf gegen Muskelkontrakturen (Trapezius, großer Rückenmuskel, kleiner Brustmuskel, großer und kleiner Rundmuskel)
• Wiederherstellung der aktiv-passiven Gelenkamplituden
• Synchronisation der verschiedenen Schultermuskeln für harmonische Bewegung während Armelevationsbewegungen

Chirurgische Behandlung

Die chirurgische Behandlung im Kontext des subakromialen Impingements besteht in der Durchführung einer Akromioplastie.

Diese Akromioplastie entspricht einer Dekompression des subakromialen Raums durch Abschleifen und Verdünnung des Akromion-Knochens an seinem tiefen Teil.

In welchen Fällen die chirurgische Lösung in Betracht ziehen:

• Bei verlängertem oder rezidivierendem subakromialem Impingement
• Bei Unwirksamkeit einer gut durchgeführten symptomatischen Behandlung
• Bei Unwirksamkeit einer gut befolgten Physiotherapie
• Bei aggressivem Charakter des Akromion-Gewölbes (Akromion, Korako-Akromion-Band, aggressives Akromioklavikulargelenk…)

Die Schulter-Akromioplastie

Es handelt sich um einen chirurgischen Eingriff, der unter Arthroskopie durchgeführt wird und es ermöglicht, den tiefen Teil des Akromions abzuschleifen und zu schleifen.

Die Schulter-Arthroskopie entspricht der Einführung einer Kamera in das Gelenk und den subakromialen Raum zur Exploration und Behandlung verschiedener Läsionen.

Das Interesse der Arthroskopie im Vergleich zu offenen Eingriffen ist die Abwesenheit von Muskelverletzung aufgrund der Abwesenheit eines ausgedehnten chirurgischen Zugangs, aber auch das viel geringere Risiko von Infektion oder Hämorrhagie und die quasi Abwesenheit von postoperativer Narbe in der Ferne.

Das Ziel des Eingriffs ist, den subakromialen Raum zu reinigen und zu dekomprimieren. Unter Arthroskopie ermöglichen die verschiedenen chirurgischen Instrumente, die tiefe Fläche des Akromions abzuschleifen und zu schleifen, aber auch das Korako-Akromion-Band, das oft konfliktual ist, zu lösen. Es wird auch möglich sein, partielle Gelenkresektionen durchzuführen, insbesondere des äußeren Viertels der Klavikula bei Akromioklavikular-Arthropathie.

Diese Dekompression erfolgt mit 2 oder 3 Inzisionen von etwa 1 cm, die es ermöglichen, chirurgische Instrumente und die Kamera zu führen.

Hinweis: Bei assoziierter Läsion der Rotatorenmanschetten-Sehnen oder anderer Bandläsion wird es im selben operativen Zeitraum möglich sein, die Reparatur dieser verschiedenen Läsionen unter Arthroskopie durchzuführen.

Physiotherapie und Selbst-Physiotherapie

Die Physiotherapie hat eine grundlegende Rolle in der Hintergrundbehandlung des subakromialen Impingements, sei es präoperativ oder nach einem chirurgischen Eingriff. Das Hauptziel ist die Arbeit der Schulterzentrierung.

Für detaillierte Informationen zum spezifischen Physiotherapie- und Selbst-Physiotherapieprogramm für das subakromiale Impingement konsultieren Sie die spezielle Seite: Physiotherapie für Subakromiales Impingement.

Das subakromiale Impingement: AUF EINEN BLICK

Mögliche Komplikationen