Le conflit sous-acromial

Qu'est-ce que le conflit sous-acromial ?

Le conflit sous-acromial correspond à un frottement excessif et anormal entre les tendons de la coiffe des rotateurs et l'acromion (os acromial). Par extension, le frottement peut également avoir lieu avec le quart externe de la clavicule ou le ligament coraco-acromial situé dans le prolongement de l'acromion.

Les manifestations de ce conflit sous-acromial surviennent le plus souvent lors des mouvements d'élévation du bras en antérieur ou latéral. L'irritation et le frottement chronique des tendons au sein de l'espace sous-acromial peuvent entraîner des lésions tendineuses ou des phénomènes de bursite.

Types de conflit sous-acromial

Conflit primaire (osseux)

Dans ce cas, c'est la forme de la voûte sous-acromiale (agressive) qui va directement venir frotter contre les tendons de la coiffe des rotateurs.

La forme de l'os acromial est classée en trois catégories selon Bigliani :

Type I : Acromion plat (~17%)
Type II : Acromion courbe (~43%)
Type III : Acromion crochu (~40%) — le plus pourvoyeur de conflit

Conflit secondaire (musculaire)

Dans ce cas, le conflit sous-acromial provient d'une déficience d'origine musculaire. Il existe une désynchronisation des différents muscles de l'épaule, empêchant une mobilisation normale et un coulissement physiologique entre les tendons et l'os sous-acromial.

Le plus souvent il existe un déplacement antérieur ainsi qu'une surélévation de l'épaule au sein de l'articulation. C'est ce décentrage et ce déséquilibre de l'épaule qui va être responsable du conflit sous-acromial.

Symptômes et manifestations

Les douleurs

La douleur est le symptôme principal du conflit sous-acromial. Il s'agit le plus souvent de douleurs d'aspect inflammatoire, qui seront volontiers nocturnes pouvant éventuellement provoquer des insomnies.

Les douleurs pourront également provoquer des réveils nocturnes notamment lorsqu'on se retourne sur l'épaule concernée. Parfois les douleurs sont plutôt matinales avec phénomène de déverrouillage.

Phénomène déclenchant : Ce sont les mouvements d'élévation du bras qui vont stimuler ou déclencher les phénomènes douloureux, souvent à partir de 80° ou 90° avec sensation d'accrochage ou de craquement audible.

L'impotence fonctionnelle

L'impotence fonctionnelle correspond à une incapacité de mobilisation normale du membre concerné. Dans le cadre du conflit sous-acromial, il s'agit le plus souvent d'une gêne fonctionnelle plus qu'une impotence vraie.

Il pourra également apparaître de façon temporaire et transitoire un tableau d'épaule paralysée ou de "bras mort", avec incapacité totale de mobilisation active de l'épaule. Cette situation survient le plus souvent après une activité prolongée avec le bras en l'air.

Le manque de force : Dans certains cas, l'impotence fonctionnelle va se manifester par un manque de force qui va correspondre à une difficulté voire une impossibilité d'effectuer des mouvements contre résistance.

Diagnostic et évaluation

Examen clinique

L'examen clinique réalisé va retrouver des signes de conflit sous-acromial plus ou moins marqués. Plusieurs tests cliniques vont permettre de déceler des signes en faveur d'un conflit sous-acromial :

Manœuvre de Neer
Test de Yocum
Test de Hawkins
Test de Gerber

Typiquement, la mobilisation passive de l'épaule doit être conservée même si la mobilisation active est limitée ou douloureuse.

Examens d'imagerie

Radiographie

Examen de routine pour évaluer les structures osseuses et visualiser la forme acromiale (Bigliani)

Échographie

Examen peu invasif pour explorer les structures tendineuses et rechercher des signes de bursite

Arthro-scanner/IRM

Examen de référence pour préciser conflit et lésions associées (transfixiantes ou non)

Options thérapeutiques

Traitement conservateur

Le choix du traitement se fait au cas par cas et va dépendre de nombreux facteurs cliniques et paracliniques. La durée de l'évolution des symptômes, l'importance des manifestations cliniques, la réponse aux différents traitements entrepris précédemment sont des éléments qui seront pris en compte.

Traitement médicamenteux : Antalgiques palier 1-2, anti-inflammatoires
Immobilisation : Gilet orthopédique maximum 1 semaine à 10 jours
Cryothérapie : Application de froid pluriquotidienne
Infiltration cortisonée : Injection dans l'espace sous-acromial
Physiothérapie : Rôle fondamental pour la levée du conflit sous-acromial

Traitement chirurgical

Le traitement chirurgical consiste en la réalisation d'une acromioplastie. Cette acromioplastie correspond à une décompression de l'espace sous-acromial par limage et désépaississement de l'os acromial à sa partie profonde.

Indications chirurgicales :

Conflit sous-acromial prolongé ou récidivant
Inefficacité du traitement symptomatique bien conduit
Inefficacité de la physiothérapie bien suivie
Caractère agressif de la voûte acromiale

Acromioplastie arthroscopique

Intervention réalisée sous arthroscopie permettant de raboter et de limer la partie profonde de l'acromion. L'arthroscopie correspond à l'introduction d'une caméra dans l'articulation et dans l'espace sous-acromial pour explorer et traiter les différentes lésions.

Avantages : Absence de lésion musculaire, risque plus faible d'infection ou d'hémorragie, quasi absence de cicatrice post-opératoire à distance.

En savoir plus sur l'acromioplastie →

Rééducation et physiothérapie

La physiothérapie a un rôle fondamental dans le traitement de fond du conflit sous-acromial, qu'il y ait eu intervention chirurgicale ou non. Les douleurs chroniques de l'épaule ont tendance à créer des contractures musculaires diffuses des muscles péri-scapulaires.

Principes de la physiothérapie :

Massages : Relâchement musculaire pour éviter les contractures réactionnelles
Cryothérapie : Rôle antalgique et anti-inflammatoire
Mobilisation : Travail de décoaptation et d'étirement de l'espace sous-acromial
Recentrage : Travail de recentrage de l'épaule et de décoaptation

Auto-physiothérapie :

L'auto physiothérapie correspond à l'ensemble des activités de mobilisation active ou passive que le patient va pouvoir réaliser par lui-même. Le but n'est pas de se substituer aux séances de physiothérapie classique mais il s'agit d'un complément fondamental.

Principes : Travail sans douleurs, travail très régulier (5 minutes 5x par jour), travail guidé par le physiothérapeute.

Auto-physiothérapie

L'auto-physiothérapie correspond à l'ensemble des activités de mobilisation active ou passive que le patient va pouvoir réaliser par lui-même en dehors des séances de physiothérapie conventionnelle.

Le but n'est absolument pas de se substituer aux séances de physiothérapie classique mais il s'agit d'un complément fondamental pour la récupération de la fonction de l'épaule dans le cadre du conflit sous-acromial, que ce soit en pré-opératoire ou après une intervention chirurgicale.

Principes de l'auto-physiothérapie

Travail sans douleurs : C'est un élément crucial. Le travail de physiothérapie de l'épaule doit se faire avec une absence quasi-totale de douleurs. Travailler malgré les phénomènes douloureux va entretenir les phénomènes inflammatoires et favoriser le conflit sous-acromial.
Travail très régulier : On conseille le plus souvent de travailler minimum 5 minutes 5 fois par jour tous les jours. Il est important de réaliser des exercices de courte durée mais de façon pluriquotidienne.
Travail guidé par le physiothérapeute : Il ne faut pas hésiter à demander au physiothérapeute des exercices à réaliser à domicile et confirmer avec lui la bonne réalisation de ses mouvements.

Exercices de mobilisation passive ou actif aidé

Le pendule

Penché en avant, on laisse le bras opéré en position verticale puis on réalise de légers mouvements circulaires. Le but étant le relâchement des différents muscles autour de l'épaule notamment le trapèze, le grand dorsal et le petit pectoral. Il n'a strictement aucun intérêt à réaliser des mouvements amples ou des grands ronds.

L'auto-élévation du bras

En position allongée, on saisit la main ou le poignet du côté opéré avec l'autre main, puis on effectue des mouvements d'élévation de la main et du bras dans un premier temps à la verticale puis progressivement en essayant de passer derrière la tête. C'est le bras sain qui effectue tout le travail, le bras opéré doit être uniquement guidé par l'autre bras.

Mobilisation nuque/épaule

Mobilisation active à la fois au niveau cervical mais également au niveau des épaules. Pour la mobilisation cervicale, on va tourner la tête lentement de la gauche vers la droite et du haut vers le bas pour relâcher les muscles para-cervicaux ainsi que le trapèze. Pour la mobilisation des épaules, on haussera les épaules vers le haut, vers le bas, vers l'avant et vers l'arrière.

Travail actif de centrage d'épaule

Exercices de tirage entre les omoplates

On utilise un élastique souple à faible résistance qui sera accroché à un point fixe (par exemple une poignée de porte). Le but sera d'effectuer des tractions sur cet élastique les deux bras en même temps. Le travail sera centré essentiellement sur les muscles entre les omoplates, il faudra garder le dos bien droit.

Travail de rotation externe

Toujours avec un élastique de faible résistance accroché à un point fixe, on se placera de côté par rapport au point fixe. On attrape l'élastique dans la main du côté opéré puis on effectue des mouvements de rotation externe le coude restant collé au corps.

Lutte contre les positions vicieuses

Il faut éviter les positions anormales de l'épaule le plus souvent avec l'épaule déportée en bas et en avant. Travail d'ouverture de la cage thoracique et de la chaîne scapulaire.

Automassage

Les contractures musculaires des muscles entourant l'épaule enraidissent très souvent l'articulation et empêchent une mobilisation complète. L'utilisation de rouleau d'automassage peut permettre un relâchement notamment au niveau du muscle grand dorsal en arrière de l'épaule mais également des balles type balle de tennis pour auto massage du petit pectoral en avant.