Définition : Le conflit sous-acromial correspond à un frottement excessif et anormal entre les tendons de la coiffe des rotateurs et l'acromion (os acromial).

Par extension, le frottement peut également avoir lieu avec le quart externe de la clavicule ou le ligament coraco-acromial situé dans le prolongement de l'acromion.

Les manifestations de ce conflit sous-acromial surviennent le plus souvent lors des mouvements d'élévation du bras en antérieur ou latéral.

Physiologie

Lors du mouvement physiologique d'élévation du bras, la tête de l'humérus ainsi que les différents tendons de la coiffe des rotateurs, coulissent de façon harmonieuse sous la « voûte » de l'acromion.

Ce glissement harmonieux est permis grâce à la coordination et à l'équilibre des différents muscles de l'épaule.

En cas de déficience musculaire (anomalie de l'équilibre entre les muscles) ou d'anomalie au niveau des structures osseuses (os acromial crochu ou agressif) un frottement va se produire entre l'os et les tendons, créant ainsi le syndrome ou conflit sous-acromial.

L'irritation et le frottement chronique ou répétés des tendons au sein de l'espace sous-acromial, pourra entraîner des lésions tendineuses (lésion de coiffe des rotateurs) ou des phénomènes de bursite (inflammation de la bourse sous-acromiale).

Il existe 2 types de conflit sous-acromial à l'origine de ce frottement anormal, le conflit sous-acromial d'origine osseuse (ou conflit primaire) et le conflit sous-acromial d'origine musculaire (ou conflit induit).

Le conflit osseux

Dans ce cas, c'est la forme de la voûte sous-acromiale (agressive) qui va directement venir frotter contre les tendons de la coiffe des rotateurs.

La forme de l'os acromial est classée en trois catégories (1, 2 ou 3), l'acromion de type I correspondant à un acromion plat, celui de type 2 à un acromion courbe et celui de type 3 à un acromion crochu.

Ce sont les acromion de type II et III qui auront le plus de risque de créer un conflit sous-acromial.

Le conflit secondaire ou acquis

Dans ce cas, le conflit sous-acromial provient d'une déficience d'origine musculaire. Il existe une désynchronisation des différents muscles de l'épaule, empêchant une mobilisation normale et un coulissement physiologique entre les tendons et l'os sous-acromial (cela peu importe la forme de l'acromion 1, 2 ou 3).

Le plus souvent il existe un déplacement antérieur ainsi qu'une surélévation de l'épaule au sein de l'articulation.

C'est ce décentrage et ce déséquilibre de l'épaule qui va être responsable du conflit sous-acromial.

L'origine de ce déficit musculaire peut être très diverses, parfois simplement dans les suites d'une chute ou d'une contusion de l'épaule. Parfois des activités prolongées ou intensives avec les bras en l'air.

Le frottement répété de l'os acromial contre les différents tendons de la coiffe des rotateurs va provoquer des phénomènes irritatifs et inflammatoires (bursite, tendinite) et parfois en cas d'évolution prolongée, des lésions de tendon de la coiffe des rotateurs.

Ce sont ces différents phénomènes irritatifs qui expliquent les manifestations cliniques.

Les douleurs

La douleur est le symptôme principal du conflit sous-acromial, il s'agit le plus souvent de douleurs d'aspect inflammatoire, qui seront volontiers nocturnes pouvant éventuellement provoquer des insomnies.

Les douleurs pourront également provoquer des réveils nocturnes notamment lorsqu'on se retourne sur l'épaule concernée.

Parfois les douleurs sont plutôt matinales avec phénomène de déverrouillage permettant une diminution des douleurs (mais les douleurs reprennent le plus souvent le soir à l'arrêt des activités).

Caractéristiques des douleurs

Topographie

Les douleurs sont le plus souvent localisées au moignon de l'épaule ou à la partie antérieure de l'acromion.

Au début, il est souvent possible de localiser les douleurs en un point précis, puis les douleurs ont tendance à diffuser et à se généraliser à l'ensemble de l'épaule (inflammation).

Les douleurs ont souvent tendance à diffuser le long du muscle deltoïde, sur la partie latérale de l'épaule.

Irradiation

Les douleurs ont très souvent tendance à diffuser et irradier à distance.

L'irradiation se fait régulièrement sur le versant externe du bras pouvant provoquer des douleurs jusque dans le coude et parfois dans le poignet.

Parfois les patients décriront des sensations de compression ou d'étau circulaire sous le muscle deltoïde, tandis que parfois les douleurs diffuses seront le long de la longue portion du biceps.

À l'inverse, les douleurs seront parfois ascendantes avec diffusion le long du muscle trapèze et parfois jusqu'aux cervicales.

Phénomènes déclenchants

Ce sont les mouvements d'élévation du bras qui vont stimuler ou déclencher les phénomènes douloureux. Ces mouvements peuvent être en élévation antérieure ou en élévation latérale et les douleurs surviennent le plus souvent à partir de 80° ou 90° (bras à l'horizontale) avec souvent sensation d'accrochage ou de craquement audible.

Conséquences des douleurs

L'impotence fonctionnelle

L'impotence fonctionnelle correspond à une incapacité de mobilisation normale du membre concerné. Dans le cadre du conflit sous-acromial, il s'agit le plus souvent d'une gêne fonctionnelle plus qu'une impotence vraie.

En cas de conflit sous-acromial, il peut exister de façon inconstante et plus ou moins importante, une gêne ou incapacité à la mobilisation du bras et de l'épaule.

Il pourra également apparaître de façon temporaire et transitoire un tableau d'épaule paralysée ou de « bras mort », avec incapacité totale de mobilisation active de l'épaule. Cette situation survient le plus souvent après une activité prolongée ou répétée avec le bras en l'air et s'accompagne de douleurs intenses.

Après quelques heures ou quelques jours, l'usage du bras revient de façon progressive.

En cas d'impotence fonctionnelle prolongée ou d'incapacité de mobilisation active, il faudra évoquer des éventuelles lésions de la coiffe des rotateurs ou des lésions de capsulite rétractile.

Le manque de force : Dans certains cas, l'impotence fonctionnelle va se manifester par un manque de force qui va correspondre à une difficulté voire une impossibilité d'effectuer des mouvements contre résistance. En l'occurrence il sera difficile voire impossible de lever des poids ou charges en hauteur au-dessus du niveau des épaules.

Les contractures musculaires

Les douleurs chroniques au niveau de l'épaule peuvent entraîner des phénomènes de contractures musculaires au niveau des grands groupes musculaires entourant l'épaule.

Les muscles principalement concernés sont le muscle grand dorsal, le petit pectoral mais également le muscle trapèze.

Les contractures de ces grands groupes musculaires pourront engendrer des positions vicieuses au niveau de l'épaule. Il s'agira typiquement d'une position vicieuse en surélévation de l'épaule vers le haut ainsi qu'un déport de l'épaule vers l'avant.

C'est cette position vicieuse qui va risquer d'accentuer et d'entretenir ce conflit sous-acromial. (Cercle vicieux douloureux)

Examen clinique

L'examen clinique réalisé va retrouver des signes de conflit sous-acromial plus ou moins marqués.

Plusieurs tests cliniques vont permettre de déceler des signes en faveur d'un conflit sous-acromial :

• Manœuvre de Neer
• Test de Yocum
• Test de Hawkins
• Test de Gerber

Ces différents tests sont plus ou moins spécifiques du conflit sous-acromial et pourront s'associer avec des éventuels déficits de la coiffe des rotateurs en cas de lésion de celle-ci.

Parfois la réalisation de ces tests cliniques ne sera pas possible du fait des phénomènes douloureux souvent importants notamment lors de bursite ou de tendinite associée.

Typiquement, la mobilisation passive de l'épaule doit être conservée même si la mobilisation active est limitée ou douloureuse. Dans le cas contraire, il faudra évoquer et rechercher une éventuelle capsulite rétractile ou un autre phénomène enraidissant de l'épaule.

Examens paracliniques et complémentaires

La radiographie standard : face et profil

Il s'agit du premier examen de routine à réaliser en cas de douleurs de l'épaule, il va apporter beaucoup d'informations sur les différentes structures osseuses de l'épaule.

Elle va permettre également de montrer de nombreux signes directs ou indirects pouvant témoigner d'un conflit sous-acromial.

La radiographie de face :

• Distance entre l'acromion et la tête humérale, permet de juger du centrage ou de l'éventuelle ascension de la tête humérale par rapport à la glène (ascension de la tête humérale en cas de rupture de coiffe des rotateurs)
• Forme de l'acromion, caractère plus ou moins agressif de celui-ci
• Forme de l'articulation acromio-claviculaire, présence éventuelle d'arthropathie et de débord inférieur
• Éventuelle calcification intra-tendineuse
• Éventuelle arthrose gléno-humérale

La radiographie de profil : Elle permet de visualiser la forme de l'acromion et de la classer selon les types 1, 2 ou 3.

Attention : une forme agressive de l'acromion à la radiographie n'est pas synonyme de conflit sous-acromial même si celle-ci augmente sa probabilité.

La radiographie standard de l'épaule ne permet de voir que les structures osseuses et en aucun cas les structures tendineuses ou ligamentaires.

L'échographie ou ultrason

Il s'agit d'un examen peu invasif permettant d'explorer les structures tendineuses et musculaires de l'épaule.

Cet examen étant très opérateur dépendant, il présente une fiabilité diagnostique relativement faible.

L'échographie permettra de retrouver des signes de tendinite avec épaississement tendineux de la coiffe des rotateurs voire une érosion de celle-ci.

Elle permettra également de rechercher des signes de bursite sous-acromiale, à savoir une inflammation de la bourse présente physiologiquement entre l'acromion et la coiffe des rotateurs.

On recherchera également des éventuelles lésions de la coiffe des rotateurs, qu'il s'agisse de fissure, de rupture ou de désinsertion.

Ces lésions de la coiffe des rotateurs sont souvent la conséquence d'un conflit sous-acromial prolongé ou d'une chute surajoutée.

L'arthro-IRM ou l'arthroscanner : examen de référence

Au cours de cet examen, on réalise une injection de produit de contraste dans l'articulation de l'épaule (entre la tête de l'humérus et l'omoplate), suivi d'un scanner ou d'une IRM.

La répartition du produit de contraste dans l'articulation va permettre une parfaite visualisation des différents tendons de la coiffe des rotateurs ainsi que des structures osseuses, cartilagineuses et ligamentaires.

Cet examen va donc permettre de visualiser des éventuelles fissure ou rupture complète ou incomplète de la coiffe des rotateurs, conséquence du conflit sous-acromial prolongé.

Le bilan musculaire va également être réalisé avec recherche d'une éventuelle atrophie ou involution graisseuse des muscles de la coiffe des rotateurs (anomalie en cas de rupture ancienne de coiffe des rotateurs).

Il sera également possible de visualiser l'os acromial dans les différents plans de l'espace et notamment son caractère agressif sur les tendons de la coiffe des rotateurs.

L'examen décèlera des signes éventuels d'inflammation de la bourse sous-acromiale (bursite) ainsi qu'un épaississement ou une éventuelle calcification du ligament coraco-acromial témoin également du conflit sous-acromial.

Enfin l'articulation acromio-claviculaire sera également visible permettant de mettre en évidence des signes d'arthropathie acromio-claviculaire plus ou moins responsable d'un conflit tendineux sous-jacent.

Cet examen paraclinique est donc l'examen de référence qui est le plus exhaustif pour explorer l'articulation de l'épaule.

Le traitement conservateur est la première ligne de traitement du conflit sous-acromial. Il vise à diminuer les phénomènes douloureux et inflammatoires, et à rééquilibrer la biomécanique de l'épaule pour éviter le frottement anormal des tendons.

Traitement médicamenteux

• Antalgiques de palier 1 ou 2 : Le choix du traitement dépendra essentiellement de l'intensité des douleurs mais également de la tolérance aux différents antalgiques (paracétamol, tramadol, codéine…)
• Anti-inflammatoires non stéroïdiens : Traitement à mettre en place pour une durée de 5 à 10 jours, associé ou non à des protecteurs gastriques (IPP). Particulièrement efficace en cas de bursite sous-acromiale. Éviter le traitement prolongé par les anti-inflammatoires.

L'immobilisation

L'immobilisation de l'épaule dans le cadre du conflit sous-acromial est généralement déconseillée sauf en cas de douleurs très intenses ou de bursite aiguë.

Si nécessaire, elle se fera par gilet orthopédique (attelle coude au corps) pour une durée très courte (quelques jours maximum).

Une immobilisation prolongée risque d'aggraver la situation en favorisant les contractures musculaires et la raideur articulaire.

Le repos relatif est préféré à l'immobilisation stricte, avec évitement des mouvements déclenchant les douleurs (mouvements en élévation).

La cryothérapie

La cryothérapie ou le glaçage correspond à l'application de froid au contact de la zone douloureuse de façon pluriquotidienne.

Elle aura à la fois un rôle antalgique mais également anti-inflammatoire pour lutter contre la bursite et les phénomènes inflammatoires locaux.

Elle peut se faire à domicile par des dispositifs vendus en pharmacie ou plus simplement par des sachets de petit pois congelés (prenant ainsi la forme de l'épaule).

En cas de phase aiguë douloureuse ou de bursite, il est recommandé d'appliquer le glaçage au minimum 4 à 5 fois par jour pendant 15 à 20 minutes.

L'infiltration de cortisone

Elle correspond à une injection de cortisone dans l'espace sous-acromial au contact de la bourse et des tendons de la coiffe des rotateurs.

Dans l'idéal, cette infiltration cortisonée sera réalisée sous contrôle scopique ou échographique pour s'assurer du bon positionnement de l'aiguille avant l'injection du produit.

Il est important de mentionner que cette infiltration traite les symptômes du conflit sous-acromial mais en aucun cas la cause de celui-ci.

L'infiltration peut avoir une très bonne efficacité sur les phénomènes douloureux et inflammatoires notamment en cas de bursite sous-acromiale.

Elle permettra également de regagner du confort et de la mobilité pour entreprendre la physiothérapie dans de meilleures conditions.

Son efficacité est le plus souvent temporaire. En cas de conflit osseux primaire (acromion agressif), l'infiltration ne résout pas le problème de fond.

Le choix du traitement se fait au cas par cas et il va dépendre de nombreux facteurs cliniques et paracliniques.

La durée de l'évolution des symptômes, l'importance des manifestations cliniques, la réponse aux différents traitements entrepris précédemment mais également le caractère agressif de l'acromion et/ou du ligament coraco-acromial… sont des éléments qui seront pris en compte dans le choix du traitement.

Indications chirurgicales

Le traitement chirurgical dans le cadre du conflit sous-acromial consiste en la réalisation d'une acromioplastie.

Cette acromioplastie correspond à une décompression de l'espace sous-acromial par limage et désépaississement de l'os acromial à sa partie profonde.

Dans quels cas envisager la solution chirurgicale :

• En cas de conflit sous-acromial prolongé ou récidivant
• En cas d'inefficacité du traitement symptomatique bien conduit
• En cas d'inefficacité de la physiothérapie bien suivie (2 à 3 mois minimum)
• En cas de caractère agressif de la voûte acromiale (acromion de type 3, ligament coraco-acromial épaissi, articulation acromio-claviculaire agressive…)

Aperçu de l'intervention - Acromioplastie

Il s'agit d'une intervention chirurgicale réalisée sous arthroscopie permettant de raboter et de limer la partie profonde de l'acromion pour décomprimer l'espace sous-acromial.

L'intervention se fait à l'aide de 2 ou 3 petites incisions d'environ 1 cm permettant d'introduire une caméra et les instruments chirurgicaux.

Le but est de nettoyer l'espace sous-acromial et de le décomprimer en rabotant la face profonde de l'acromion et en relâchant le ligament coraco-acromial.

La physiothérapie est l'élément fondamental du traitement du conflit sous-acromial. Son rôle est de corriger les déséquilibres musculaires et de recentrer l'épaule.

Phase aiguë

• Massages : relâchement musculaire pour éviter les contractures
• Cryothérapie : effet antalgique et anti-inflammatoire
• Mobilisation douce : décoaptation, relâchement et étirement
• Acupuncture, ondes de choc, électrothérapie…

Phase chronique - Recentrage d'épaule

• Lutte contre la surélévation et le positionnement antérieur
• Lutte contre les contractures musculaires
• Renforcement des stabilisateurs de l'omoplate
• Renforcement de la coiffe des rotateurs
• Synchronisation musculaire

Après intervention chirurgicale

La physiothérapie reste fondamentale après acromioplastie. Durée : 2 à 3 mois.

Programme détaillé : Physiothérapie pour conflit sous-acromial.