Was ist die Rotatorenmanschette?

Die Rotatorenmanschette entspricht einem muskulotendinösen Komplex, der das Gelenk zwischen Humerus und Skapula umgibt und bedeckt. Diese muskulotendinöse Kappe verschließt das Glenohumeralgelenk unter physiologischen Bedingungen hermetisch.

Die Manschette besteht aus vier Sehnen, die am Humeruskopf befestigt sind und die verschiedenen Bewegungen der Schulter und des Arms in alle Raumrichtungen ermöglichen. Dank ihr ist das Schultergelenk das beweglichste des menschlichen Körpers.

Anatomie der vier Sehnen

Die Rotatorenmanschette besteht aus vier Sehnen, die am Humeruskopf befestigt sind:

• Subscapularis (vorn): befestigt sich an der kleinen Tuberositas des Humerus
• Supraspinatus (oben): setzt an der großen Tuberositas des Humerus an seinem oberen Teil an
• Infraspinatus (hinten): setzt an der großen Tuberositas des Humerus an seinem oberen Teil an
• Teres minor (hinten): setzt am hinteren und lateralen Teil des Humerus an

Läsion der Rotatorenmanschette: Es handelt sich um eine Alteration oder intrinsische Schädigung der Sehnenstruktur, ihrer Befestigung am Knochen auf Höhe des Humeruskopfs (an der großen oder kleinen Tuberositas).

Funktion und Physiologie

Läsionstypen

Riss/Ruptur

Die Sehnenschädigung kann in der Achse der Sehnenfasern erfolgen, in diesem Fall spricht man von einem Sehnenriss. Die Läsion verläuft parallel zu den Sehnenfasern, die funktionelle Auswirkung ist oft weniger bedeutsam.

Sie kann auch senkrecht zu den Sehnenfasern verlaufen und in diesem Fall spricht man von einer Ruptur oder Ablösung der Sehne von ihrer knöchernen Befestigung. Da es sich um eine vollständige Ablösung der Sehne handelt, ist die funktionelle Auswirkung oft viel bedeutsamer.

Partiell/Vollständig

Die Sehnenläsion kann nur einen Teil der Sehnendicke betreffen, in diesem Fall spricht man von einer partiellen Läsion der Rotatorenmanschette, die entweder den tiefen Teil der Sehne auf der Gelenkseite oder den oberflächlichen Teil der Sehne auf der extraartikulären Seite betrifft.

Bei einer Läsion, die die gesamte Sehnendicke betrifft, spricht man von einer transfixierenden Läsion, das heißt, die Läsion durchdringt die Sehne vollständig von einer Seite zur anderen.

Eine oder mehrere Sehnen

Die Läsion der Rotatorenmanschette kann nur eine Sehne isoliert betreffen: es ist die Supraspinatus-Sehne, die in mehr als 80% der Fälle betroffen ist.

Sie kann auch mehrere Sehnen gleichzeitig betreffen oder sogar alle gleichzeitig bei vollständiger Rotatorenmanschetten-Ruptur.

Läsionsursachen

Es gibt 2 Hauptgründe für Sehnenschädigungen: degenerative Ursachen und traumatische Ursachen.

Das subakromiale Impingement

Es ist die wiederholte Reibung der verschiedenen Schulter-Sehnen gegen den Akromion-Knochen (+/- aggressiv), die eine fortschreitende Schwächung der Rotatorenmanschette verursacht.

Die Entwicklung dieser Reibung wird eine Sehnenläsion verursachen, die von der oberflächlichen partiellen Läsion bis zur vollständigen Ruptur reichen kann. Diese vollständige Ruptur kann entweder spontan auftreten oder im Anschluss an eine minimale Anstrengung oder einen Sturz.

Es gibt oft einen Kontext chronischer Schulterschmerzen, die seit mehreren Monaten oder Jahren bestehen, mit einer Vorgeschichte von Bursitis oder Schultersehnenentzündung.

Manchmal findet man einen mehr oder weniger intensiven auslösenden Faktor wie das Tragen von Lasten, eine Bewegung unter Zwang oder einen Sturz, der die Ruptur vervollständigt.

Das Trauma der oberen Extremität

Die traumatische Ruptur der Rotatorenmanschette tritt am häufigsten im Kontext eines Sturzes auf. Es kann sich um einen Sturz direkt auf den Schulterstumpf, auf den Ellbogen oder sogar den Arm nach vorne handeln.

Es kann sich auch um ein direktes Trauma im Kontext des Fallens schwerer Gegenstände auf den Schulterstumpf oder einer Perkussion handeln, insbesondere bei Verkehrsunfällen.

Schließlich sind Schulterluxationen auch für manchmal massive Läsionen der Rotatorenmanschetten-Sehnen verantwortlich. Tatsächlich verursachen glenohumerale Luxationen, dass der Humeruskopf seine physiologische Position verlässt, was zu erheblichen Zugkräften auf die Sehnenbefestigungen und ein großes Risiko für Risse führt.

Dieses Rissrisiko steigt mit dem Alter der Patienten aufgrund der größeren Fragilität der Sehnen, meist nach 50 Jahren.

Symptome und Manifestationen

Die Ruptur der Rotatorenmanschette entspricht einem Abriss der Sehne von ihrer Befestigung auf Höhe des Knochens (Humeruskopf). Diese Ruptur wird sich am häufigsten durch starke Schmerzen manifestieren, begleitet von funktioneller Beeinträchtigung und manchmal einer pseudoparalytischen Schulter.

Während des Traumas oder der Fehlbewegung verspürt der Patient oft ein Gefühl von Knacken oder Reißen.

Einige Tage oder Wochen nach dem Unfall nehmen die schmerzhaften Phänomene sowie die Entzündung ab und machen einer mehr oder weniger bedeutsamen funktionellen Beeinträchtigung sowie einem Kraftmangel Platz.

Die Schmerzen

Sie sind oft sehr stark während der akuten Phase zum Zeitpunkt des Traumas mit Gefühl von Knacken oder Reißen (vom Patienten klar beschrieben).

Diese Schmerzen werden während des Tages konstant sein, ohne echte Schwankung zwischen Tag und Nacht, im Gegensatz zu entzündlichen Schmerzen.

Es ist die Immobilisation und Ruhe, mit dem Arm in Ellbogen-zum-Körper-Position, die am besten diese schmerzhaften Phänomene beruhigt.

Nach mehreren Tagen oder Wochen beruhigen sich die Schmerzen und können vollständig verschwinden oder entzündlichen Schmerzen Platz machen.

Bei zugrunde liegendem chronischem subakromialem Impingement können die Schmerzen sehr schnell nach der Ruptur verschwinden.

Bei traumatischer Ruptur kann sich der Verlauf oft durch Phänomene der retraktilen Kapsulitis (Bild einer gefrorenen Schulter) komplizieren.

Topographie

Die Schmerzen sind am häufigsten am Schulterstumpf lokalisiert, am vorderen und lateralen Teil.

In der akuten Phase ist es manchmal möglich, den schmerzhaften Bereich genau zu beschreiben, der der Zone der gerissenen Sehne entspricht. Sie befinden sich sehr regelmäßig am vorderen und lateralen Teil vor der Bizepssehne, aber auch superolateral vor der Supraspinatus-Sehne.

Nach einigen Tagen sind die Schmerzen oft diffuser und weniger systematisiert aufgrund der reaktiven Entzündung und möglicher assoziierter Muskelkontrakturen.

Ausstrahlung

Die Schmerzen strahlen relativ wenig während der akuten Phase aus, aber am häufigsten nach einigen Tagen der Entwicklung.

Die Schmerzen werden sich daher mit Ausstrahlung am häufigsten im Arm entlang der langen Portion des Bizeps, aber auch bis auf Höhe des Ellbogens oder sogar des Handgelenks bewegen.

Es können auch reaktive Muskelkontrakturen auf die Ruptur bestehen, die Schmerzen in den Muskelkompartimenten verursachen, sei es dorsal (Latissimus-dorsi-Muskel), zervikal (Trapezius-Muskel), aber auch anterior vor dem kleinen Brustmuskel.

Auslösendes Phänomen

Die Mobilisation des Arms und der Schulter, insbesondere bei Elevations- oder Rotationsbewegungen, wird mehr oder weniger bedeutsame schmerzhafte Phänomene induzieren, insbesondere während der akuten Phase.

Vibrationen, insbesondere bei Autofahrten, können ebenfalls die Schmerzen auslösen, ebenso wie Stöße oder Fehlbewegungen am betroffenen Arm.

Zu beachten ist, dass die Schmerzen von Person zu Person sehr variabel sind, insbesondere in Bezug auf die Intensität. Daher schließt eine völlige Abwesenheit von schmerzhaften Phänomenen nicht unbedingt eine Rotatorenmanschetten-Sehnenruptur aus.

Die funktionelle Beeinträchtigung

Die funktionelle Beeinträchtigung entspricht der Unfähigkeit zur normalen Mobilisation des betroffenen Gliedmaßes.

Genau wie die Schmerzen ist die funktionelle Beeinträchtigung von Individuum zu Individuum sehr variabel. Die Bedeutung der funktionellen Beeinträchtigung wird nicht unbedingt mit der Bedeutung der Sehnenläsion korreliert sein.

Die funktionelle Beeinträchtigung wird sich am häufigsten durch einen Kraftmangel, mehr oder weniger bedeutsam oder sogar total, bei Bewegungen manifestieren, die mit den betroffenen Sehnen zusammenhängen.

Zum Beispiel wird bei einer Beteiligung der Supraspinatus-Sehne ein Kraftmangel bei der vorderen und lateralen Elevation des Arms gefunden.

In einigen Fällen massiver Rotatorenmanschetten-Läsion (Beteiligung mehrerer Sehnen) kann ein Bild einer pseudoparalytischen Schulter bestehen, das einer völligen Unmöglichkeit der aktiven Mobilisation des Arms entspricht.

Zu beachten ist, dass bei isolierter Manschetten-Läsion die Mobilisation des Arms erhalten bleibt, das Defizit betrifft nur die aktive Mobilisation.

Nach mehreren Tagen oder Wochen ist es möglich, dass die anderen nicht beschädigten Sehnen und Muskelstrukturen die gerissene Sehne übernehmen. Der Patient kann in diesem Fall eine mehr oder weniger vollständige aktive Mobilität des Arms wiedererlangen, aber es bleibt meist ein Kraftmangel bei Bewegungen bestehen, die mit der gerissenen Sehne zusammenhängen.

Achtung: eine Wiederherstellung der Schultermobilität nach einer Rotatorenmanschetten-Ruptur bedeutet nicht, dass es eine Heilung oder Reparatur der beschädigten Sehne gegeben hat.

Die Kontrakturen/Kapsulitis/Gelenksteifigkeit

Es ist häufig in den Folgen einer Rotatorenmanschetten-Ruptur, insbesondere im Rahmen traumatischer Rupturen, dass Steifigkeitsphänomene bei der passiven Mobilisation auftreten.

Tatsächlich treten bei traumatischen Rupturen Blutungen im Gelenk auf, die Adhäsionen und Gewebeverklebungen begünstigen. Diese verschiedenen interartikulären Adhäsionen werden eine Einschränkung der Gelenkamplituden sowie eine Steifigkeit verursachen.

Dasselbe gilt bei Phänomenen der Schulterluxation, aber auch bei längerer Immobilisation nach dem Trauma.

Es ist auch möglich, dass in den Folgen einer Rotatorenmanschetten-Läsion entzündliche Zeichen auftreten, die die Gelenkkapsel betreffen, die ebenfalls Ursache für bedeutsame Steifigkeit und Einschränkung der Gelenkamplituden sein können.

Diese Kapsulitis-Phänomene sind umso häufiger, je länger die Immobilisation nach einem möglichen Trauma verlängert wurde.

Schließlich können bei chronischen schmerzhaften Phänomenen reflektorische Muskelkontraktionen zur Schmerzlinderung Ursache für Muskelkontrakturen sein, die selbst die schmerzhaften Phänomene und die Schulterdezentrierung aufrechterhalten.

Klinische und paraklinische Diagnose

Klinische Untersuchung

Die klinische Untersuchung wird Zeichen einer Rotatorenmanschetten-Läsion finden, die es uns ermöglicht, uns auf die verletzte Sehne zu orientieren.

Diese Untersuchung wird mehr oder weniger schwierig in ihrer Durchführung sein aufgrund der schmerzhaften Phänomene in den Folgen der Ruptur.

In den unmittelbaren Folgen der Sehnenruptur ist die klinische Untersuchung am häufigsten nicht durchführbar aufgrund der schmerzhaften Phänomene. Die aktiv-passive Mobilisation der Schulter ist am häufigsten unmöglich und die reizenden Zeichen sind vorherrschend.

Nach einigen Tagen Ruhe (10-15 Tage) nehmen die schmerzhaften Phänomene stark ab mit Wiederherstellung der passiven Mobilität, was die Durchführung einer spezifischen klinischen Untersuchung ermöglicht.

Es wird daher möglich sein, die spezifischen Tests der Rotatorenmanschette durchzuführen, um die betroffenen Sehnen zu erkennen.

Viele Tests existieren, die es uns ermöglichen, uns mehr oder weniger spezifisch zur beschädigten Sehnenzone zu orientieren:

• Jobe-Test: um eine Beteiligung der Supraspinatus-Sehne nachzuweisen (oder seine Varianten: empty can test, full can test, champagne toast position)
• Belly press test, Lift off test, Bear-hug test: um eine Beteiligung der Subscapularis-Sehne nachzuweisen, je nach betroffener Sehnenzone
• Patte-Test: zur Bewertung des Infraspinatus

Zu beachten ist auch, dass bei entzündlichen Phänomenen oder Gelenksteifigkeit diese Tests verfälscht oder schlecht interpretierbar sein können.

Paraklinische und ergänzende Untersuchungen

Standard-Röntgen: frontal und Profil

Es handelt sich um die erste Routineuntersuchung, die bei Schulterschmerzen durchzuführen ist, sie wird viele Informationen über die verschiedenen Knochenstrukturen der Schulter liefern.

Sie ermöglicht keine direkte Visualisierung der Rotatorenmanschette oder der Weichteile, ermöglicht aber andererseits die Erkennung vieler indirekter Zeichen einer Rotatorenmanschetten-Ruptur.

Bei Trauma ermöglicht sie auch die Suche nach Knochenläsionen oder möglichen Frakturen.

Das frontale Röntgen ermöglicht zu beurteilen:

• Abstand zwischen Akromion und Humeruskopf, ermöglicht die Beurteilung der Zentrierung oder möglichen Elevation des Humeruskopfs relativ zur Glenoidpfanne (Elevation des Humeruskopfs bei Rotatorenmanschetten-Ruptur)
• Form des Akromions, mehr oder weniger aggressiver Charakter
• Form des Akromioklavikulargelenks, mögliche Anwesenheit von Arthropathie und inferiorer Überstand
• Mögliche intra-tendinöse Verkalkung
• Mögliche glenohumerale Arthrose

Das Profil-Röntgen: Es ermöglicht die Visualisierung der Akromion-Form und deren Klassifizierung nach Typen 1, 2 oder 3.

Achtung: eine aggressive Akromion-Form im Röntgen ist nicht synonym mit subakromialem Impingement, auch wenn dies seine Wahrscheinlichkeit erhöht.

Das Standard-Schulter-Röntgen ermöglicht nur, Knochenstrukturen zu sehen und in keinem Fall Sehnen- oder Ligamentstrukturen.

Ultraschall

Es handelt sich um eine minimalinvasive Untersuchung, die die Exploration der Sehnen- und Muskelstrukturen der Schulter ermöglicht.

Da diese Untersuchung sehr operatorenabhängig ist, weist sie eine relativ niedrige diagnostische Zuverlässigkeit auf.

Der Ultraschall ermöglicht es, Zeichen einer Tendinitis mit Rotatorenmanschetten-Sehnenverdickung oder sogar Erosion zu finden.

Er ermöglicht auch die Suche nach Zeichen einer subakromialen Bursitis, nämlich einer Entzündung der physiologisch zwischen Akromion und Rotatorenmanschette vorhandenen Bursa.

Es werden auch mögliche Läsionen der Rotatorenmanschette gesucht, ob Riss, Ruptur oder Ablösung.

Diese Rotatorenmanschetten-Läsionen sind oft die Folge eines verlängerten subakromialen Impingements oder eines zusätzlichen Sturzes.

In der akuten Phase, kurz nach der Läsion, wird der Ultraschall oft Zeichen einer Hämarthrose finden, d.h. einer Blutung im Gelenk im Zusammenhang mit der Sehnenruptur.

Diese Untersuchung ermöglicht auch die Charakterisierung der Rotatorenmanschetten-Ruptur:

• Läsionstyp: Riss, Ruptur, Ablösung
• Topographie der Läsion, betroffene Sehne
• Größe der Ruptur und transfixierender Charakter
• Retraktion der Läsion

Der Ultraschall ist daher eine gute Screening-Untersuchung, weist aber viele Grenzen auf, insbesondere Schwierigkeiten bei der Bewertung möglicher Muskelatrophie, Fettinvolution, aber auch der verschiedenen interartikulären Strukturen, insbesondere des Glenoidlabrums.

Arthro-MRT oder Arthro-CT: Referenzuntersuchung

Dies ist der Goldstandard zur Bestätigung und Bewertung einer Rotatorenmanschetten-Läsion, insbesondere im Rahmen der präoperativen Bewertung.

Während dieser Untersuchung wird eine Kontrastmittelinjektion im Schultergelenk (zwischen Humeruskopf und Skapula) durchgeführt, gefolgt von einem CT-Scan oder einer MRT.

Die Verteilung des Kontrastmittels im Gelenk ermöglicht eine perfekte Visualisierung der verschiedenen Rotatorenmanschetten-Sehnen sowie der Knochen-, Knorpel- und Ligamentstrukturen.

Diese Untersuchung ermöglicht daher die Visualisierung möglicher Risse oder vollständiger oder unvollständiger Rotatorenmanschetten-Rupturen, Folge eines verlängerten subakromialen Impingements oder eines Sturzes.

Sie ermöglicht insbesondere:

• Präzise Visualisierung der betroffenen Sehne(n) (Supraspinatus/Infraspinatus, Subscapularis)
• Bewertung der Läsionsgröße (Länge und Breite)
• Bewertung des transfixierenden oder nicht-transfixierenden Charakters (betrifft die gesamte Sehnendicke oder nur partiell)
• Bewertung der Sehnenretraktion (Stadium 1, 2 oder 3)
• Bewertung der Muskelatrophie sowie der Fettinvolution der Muskelkörper (Stadium 0 bis 4)

Alle diese Elemente ermöglichen die Definition der Operabilitätskriterien des Patienten, insbesondere die technische Möglichkeit, die Sehne in guter Position wieder einzufügen, aber auch durch den Muskelzustand die nachfolgende funktionelle Eigenschaft der Reparatur zu bewerten.

Andere Elemente werden auch während dieser Untersuchung sichtbar sein:

• Zeichen eines subakromialen Impingements mit einem aggressiven Akromion, das möglicherweise Ursache der Läsion ist
• Zeichen einer fortgeschrittenen Arthrose, insbesondere in Fällen alter Ruptur mit arthrotischer Dekompensation und Dezentrierung des Humeruskopfs
• Zeichen von Bursitis, Hämarthrose oder assoziierter Kapsulitis

Es wird auch möglich sein, gleichzeitig mit dieser Untersuchung eine Kortisoninfiltration durchzuführen, um entzündliche oder Kapsulitis-Phänomene zu begrenzen, mehr Komfort und Gelenkflexibilität wiederzuerlangen.

Diese Infiltration hat nicht zum Ziel, eine Rotatorenmanschetten-Läsion zu heilen, sondern nur die schmerzhaften und entzündlichen Phänomene zu lindern. Ihre Wirksamkeit ist meist temporär.

Therapeutische Optionen

Postoperative Rehabilitation

Die Physiotherapie ist ein grundlegendes Element der funktionellen Erholung nach Rotatorenmanschetten-Reparatur. Die Dauer der Physiotherapie ist lang, da ein Minimum von 5 bis 6 Monaten für eine funktionelle Erholung gerechnet werden muss.

Für detaillierte Informationen zum spezifischen Physiotherapie- und Selbst-Physiotherapieprogramm für die Rotatorenmanschetten-Reparatur konsultieren Sie die spezielle Seite: Physiotherapie nach Rotatorenmanschetten-Reparatur.

Die Rotatorenmanschette: Auf einen Blick

Mögliche Komplikationen